当归芍药散学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.不孕症例

我曾经治疗一个姓吴的女性患者，28岁。她是肺结核治愈以后才结婚的，结婚已经3年了，没有避孕，也一直没有怀孕。小腹部疼痛不适也有3年了。西医诊断：贫血，盆腔炎，轻度子宫内膜异位症，原发性不孕症。多次测定基础体温都是单相的，没有排卵。该患者是2015年 11 月来诊的，人看起来有气无力的样子，属无力型的体质，松松软软的样子。这种虚的体质状态，不是小建中汤证、黄芪建中汤证这一类紧张型的虚证，而是一种无力松弛型的虚证。这种虚证跟我们平时讲的归脾汤证、补中益气汤证相类似，是没有力气的样子。体型是中等偏瘦一点，脸上微黄，神疲乏力，皮肤干燥，头重头痛都不严重，肩部也酸痛，脚很冷、没有力气，口干，但是不要喝水。小便也不利，次数偏多，尿后有残留。说自己腹部不舒服，时有腹部疼痛，但是都可以忍受。长期以来月经量都少、颜色很淡、有血块，有时候也有痛经，但是痛经也不是过于强烈，白带清稀量多。舌很淡，舌苔白，脉象为细脉。腹诊的时候，整个腹肌弹性都比较差，假如按五分算的话只有1～2分，心下有动悸并且有振水音。左边的小腹部有疼痛，有抵抗力；通过经络按诊，发现左边腹结、筑宾、血海这几个穴位有压痛，也就是说左小腹部压痛的位置相当于左边腹结周围的穴位。这是一个非常典型的当归芍药散证，我没有给她开散剂而是开的煎剂：当归10g,川芎10g, 生白芍10g,赤芍15g,茯苓15g,泽泻12g。先开了7剂，并且让她就在刚才摸到的左边腹结、血海、筑宾、阴陵泉等穴区用艾条自己熏灸，特别是左边的腹结部位，压下去痛，也喜欢按，同时喜暖和，在这个位置灸的时间要长一点，大概整个灸完要半个小时。 7 天后来复诊的时候，小腹部疼痛不适、小便不利等情况有所改善。我觉得大方向是对的，方证是对应的，内外合治也是合适的，于是就守着这个方子。大概用了2个月左右，整个体能有了很大的改善。让她继续坚持吃，每周吃5天，并常做艾灸，偶尔停停也可以。到了第二年的3月初，出现双相型基础体温，有了排卵的迹象；再坚持服药和艾条熏灸，前后治疗了大约半年，怀孕了，足月顺产了一个男婴。

按：患者的下腹部有疼痛、压痛，她自己平时也觉得腹部有疼痛。这样一种下腹部的痛，一般偏于左边有压痛，但没有抵抗力，甚至压在那里还觉得有点舒服。下腹部的疼痛并不是当归芍药散证所独有的，桂枝茯苓丸证、大黄牡丹皮汤证、桃仁承气汤证、温经汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证和真武汤证等也都会有相似的症状，至少最常见的这7种方证都要在我们的脑海里像电影一样都过一遍，对照一下。熟悉了以后，这个也不难。桂枝茯苓丸证左小腹有压痛，是抵抗性的压痛。大黄牡丹皮汤证，一般是右边小腹有强烈的压痛，同时有抵抗，而且体能也是比较充实的，一般没有精神方面的症状。而当归芍药散证除了小腹痛、水肿、月经不调以外，还有精神方面的症状，如失眠、心悸等，这是大黄牡丹皮汤证所没有的。桃仁承气汤证，左小腹部有强烈的压痛和抵抗，体能是充实的，同时小腹急结这个非常特殊的症状也和当归芍药散证不一样。桃仁承气汤证也有精神方面的症状，如健忘、失眠、烦躁、狂乱等，同时偏于大便秘结；而当归芍药散证，不至于大便秘结，即使有也比较少，特别是体能方面、小腹急结方面，可以对照区别开来。温经汤证腹部的软弱程度与当归芍药散证是一样的。当归芍药散证整个腹部都是比较软弱的，左小腹有压痛；温经汤证也是腹部软弱，但是小腹部有膨满和不适的感觉，有轻微的压痛。另外，温经汤证也是贫血、恶寒，怎么鉴别呢?有一个症状可以明显对照出来，就是口唇干燥、手掌烦热，即出现一种热象的症状，这是当归芍药散证没有的，抓住这个内热的症状，就可以鉴别开来。当归四逆加吴茱萸生姜汤证的小腹部疼痛，其部位不是那么确定，下腹部周围有压痛和寒凉的冷感，可以摸到梭状的抵抗，这个就比较明确了。不仅是一般的压痛，而且可以摸到东西了。虽然整个腹部软弱，但是腹壁还是比较紧，有点类似桂枝汤证、桂枝加芍药汤证那种腹壁比较紧张的状态，因此可以鉴别出来。真武汤证，有时候比较容易混淆，人偏寒、有水饮、体能比较差、精神比较疲倦、形寒肢冷、心悸，腹肌也是软的，这些都非常像，但没有那种虚性的瘀血性的症状，即没有小腹压痛，所以还是可以把它们分别开的。

那当归芍药散证的这种月经不调要和其他哪些方证进行对比鉴别呢?临床上一般要与桂枝茯苓丸证、真武汤证、桃仁承气汤证、温经汤证、当归建中汤证以及芎归胶艾汤证进行比较、鉴别，除了月经不调有各种各样的情况，还可以通过体能、体质方面的不一样进行鉴别。当归芍药散证，患者脸色苍白，消瘦，贫血貌，皮肤干燥，月经量少色淡；桂枝茯苓丸证，脸色暗红，下肢冷，皮肤干燥，月经色暗，有血块等。桂枝茯苓丸证偏于实证，而当归芍药散证偏于虚证，从精神面貌、体能都可以辨别开来。这两个方证分界线是很明显的，虽然都是有月经不调，如痛经、闭经等病症，但是从月经的颜色、黏稠度和体能方面的不同，就可以区别明显。真武汤证与当归芍药散证的腹肌弹性差，而且都有脐部的悸动。但是真武汤证没有脐部与左小腹的压痛。真武汤证是形寒肢冷比明显，而当归芍药散证的贫血状态比较明显。桃仁承气汤证的患者体能壮实，腹肌弹力强，左少腹部拘急与抵抗性的压痛。当归芍药散证的腹肌弹力都是软弱的，脸色苍白，消瘦，贫血貌，皮肤干燥，月经量少色淡。温经汤证与当归芍药散证都是月经量少，也是贫血貌，也有恶寒，腹部弹力也是软弱的，小腹部也有轻微压痛等相似的症状，但温经汤证特有的口唇干燥、手掌热，就可以跟当归芍药散证分别开来。当归建中汤证跟当归芍药散证也很像，都可以出现月经量少色淡，都有营养不良与贫血貌，很难鉴别。哪里不一样呢?当归建中汤证腹壁有膨满感、绷紧感、紧张性的感觉，而当归芍药散证腹肌弹力偏于软弱、是松弛性的感觉，同时脐周有悸动。当归建中汤证是偏于紧张性的虚证，而当归芍药散证则是一种松弛性的虚证。还有一个与当归芍药散证非常接近的就是芎归胶艾汤证，临床上遇到妇女子宫出血，中医师都喜欢用芎归胶艾汤。那芎归胶艾汤和当归芍药散证最大的辨别点在哪里呢?两个方证都有心悸、失眠这一类神经性的症状，但是芎归胶艾汤证会出现四肢烦热，它没有水饮停滞的症状，如腹诊时没有振水音，腹部的悸动也比较少。四肢烦热的，还有三物黄芩汤证，但是其皮肤干燥，没有腹部悸动，一般出现月经不调的症状不多。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

2.闭经例

涩某，24岁，女，未婚。初诊：1978年11月。体型瘦弱，虚证体质。

主诉无月经。本年2月赴欧洲旅行后，月经停止。经激素治疗，在8、9月虽一度有了月经，但其后再次停经。

腹部平坦、柔软，无抵抗或压痛。血压为128/82mmHg。初诊时，投给当归芍药散提取物粉末剂2g，1日2次。服药后于12月恢复了月经。但因未继续服药，自1979年1～8月又无月经。9月开始继续服用当归芍药散后，1980年1月及2月又有了月经。1981年继续服用该方，每年可有6次月经。1982年10月结婚，1984年3月5日顺产一女。可以认为这是当归芍药散的效果。（《汉方临床治验精粹》）

按：闭经分为原发性与继发性两大类，很显然，患者属于后一类。从病因又可分为排卵性与无排卵性，无排卵性最常见，该类为功能性病变，卵巢功能完好，下丘脑—垂体—卵巢轴亦正常。在促性腺激素分泌减少时，可以导致轻度雌激素不足。经激素治疗，在8、9月一度有了月经，推测患者的闭经极有可能属于这种情况。那么，使用当归芍药散后月经出现，其治疗机理也应该与激素有关，可能本方有调节激素作用，事实上，当归本身就有类似雌激素样作用。

3.慢性肾病例

第1例，53岁妇人，1938年6月27日初诊。3年前被诊断为肾炎，一直治疗未见好转。

该患者既往有哮喘病史，苦于咳嗽、呼吸困难，但是数年前开始出现头痛、肩凝、背凝、头晕、耳鸣、悸动、失眠等症状，大便2天1次，小便日四五次。面色苍白，无浮肿。尿蛋白强阳性，血压最高达200mmHg左右，腹软弱，脉弦。

对于上述症状，投予当归芍药散治疗。

4个月后的11月7日再诊，此时哮喘完全缓解，解除了数十年来的痛苦，同时头痛、头晕症状好转，食欲也增加了。

11月28日来诊时，说简直忘记了病痛，每天工作也不感觉疲倦。继续服药1年以上，精力更加充沛，血压也稳定在150mmHg左右，但是蛋白尿并未消失。

第2例，35岁妇人，1939年2月12日初诊。这名患者去年12月生产，妊娠中患肾炎未愈，住院治疗了70天，身体反而更加虚弱，出院后邀我往诊。

主诉头痛，甚至疼得不能抬头，饮食一般，睡眠尚可。血色欠佳，脉弦。

投予当归芍药散7日量。其后2月19日、2月27日分别给与前方7日量。3月5日患者坐车来诊。此时已可以帮着干些家务，无明显不适。3月13日来诊时经检查尿蛋白阴性。就这样便治愈了。

我的母亲也患有慢性肾炎，经常服用当归芍药散，每次服药后头痛、头晕减轻，足转温暖，身心感觉舒适。（《汉方诊疗三十年》）

按:三例病人都是慢性肾炎，都有头痛症状，似乎可以得出这样的结论：慢性肾炎，身体虚弱者，血色不佳、头痛、头晕、下身冷，适合当归芍药散治疗。其实，如果以更宽松的标准来看，只要不是实证，血色不佳，伴有神经症状者都可以使用本方。至于水肿、高血压、尿检异常等表现，其差异性比较大，不必强求俱备。

4.妊娠高血压例

饭某，31岁，女。初诊1985年3月1日。体格、营养中等，面色一般。脉沉细，但有力。初诊时血压150/100mmHg，据称通常多在160/90mmHg左右。患者于3年前分娩第一胎，当时曾被诊断为妊娠中毒症，血压升高，至今尿蛋白仍为(+)或(±)，有时尚可检出红细胞。体重53kg。其他自觉症状有肩凝、头重、头晕目眩、早晨手脚发麻、浮肿。腹诊：两侧腹直肌紧张，有轻微瘀血证。

根据上述所见，投给了当归芍药散料加桃仁、牡丹皮各3g。服药后，各种自觉症状减轻、血压也逐步降至130/80mmHg，尿蛋白及潜血完全消失，精神饱满。开始服药时，毛发脱落很严重，对此曾担心，但随着服药的继续，脱发也完全停止，体力恢复正常，服用整整1年后停药。（《汉方临床治验精粹》）

按：当归芍药散以循环障碍与水液潴留为治疗目标，且偏于虚证，血色不佳，常见的症状有疲劳倦怠、腹痛、水肿、月经异常、腰腿冷、尿频量少等，常伴有眩晕、耳鸣、头重、肩凝、心悸、失眠等神经症状。患者体质不虚，但存在循环障碍与水液潴留的表现。早晨手脚发麻是循环障碍所致。夜间活动减少，末梢血循环减慢，水液易于潴留手足，导致组织间隙水分增多，从而影响感觉功能，表现为手脚发麻。起床活动后，血循环加快，潴留的水液很快被吸收，神经感觉功能恢复，手脚发麻消失。有浮肿则是明显的水液潴留。头重、头晕目眩则属于伴随的神经症状。腹诊“有轻微瘀血证”似乎也提示循环障碍。因此，除了体质不虚，患者的表现符合当归芍药散证。

除了上述症状之外，肾脏疾病还导致尿检异常及高血压。值得注意的是，这些是通过器械检查得到的异常表现，并不能作为使用当归芍药散的依据。但当归芍药散起效后，这些表现也同样消失。应该可以得出这样的结论：当归芍药散改善了肾脏血液循环，促进了病变的修复，而不是单纯的活血利尿。

5.下肢麻木例

M家的H妇人，身材矮小但肥胖，看上去比较健壮。但是每年春季至秋季的一段时间，经常出现或下肢无力、或肩肿、或腹胀等症状。附近的医生诊断为脚气病（维生素B1缺乏症），但按照脚气病治疗未见好转。

我给患者投以当归芍药散，服用五、六日后身体状态好转，以后患者一有不适便来取该药。

还是M家，F妇人，每年初夏时出现两下肢麻木不适。该患者同样被某医生诊断为脚气病，进行维生素B1针剂治疗，不见好转。

我同样也投予了当归芍药散治疗，这次的效果最显著。

按：当归芍药散本来是用于妇人腹痛的方剂，使用范围大，不仅能够治疗妊娠期、产妇的脚气病，也可用于一般女性出现的类似脚气病的症状。

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