胡希恕讲伤寒论:第102条(学习笔记)

点击蓝字 共同学习

------------------------

🌿《伤寒论》第102条：虚人伤寒建中补虚法（小建中汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【注】

本条论述了素体气血不足之人（虚人）外感伤寒后，邪气未深传，却因正气内虚，迅速出现心悸、烦躁等里虚证候的辨治方法。其核心病机为中焦虚寒，气血化生不足，心失所养。张仲景以此条确立了 “虚人伤寒，建中为先” 的治疗原则，即对于正气不足的外感患者，当以扶正补虚为主，主方选用小建中汤。此条是“扶正以祛邪”思想的典型体现，深刻揭示了体质因素在疾病传变中的决定性作用。

二、条文深解

【“伤寒二三日”的深意】

• 病程意义：伤寒发病初期（二三日），通常邪气在表，应见发热、恶寒等表证。此期即见里证，提示患者素体正气亏虚，外邪易直接影响内在脏腑功能，或表邪极易内陷。

• 传变异常：此条揭示了疾病传变并非仅按六经顺序，体质强弱（“伏气”） 是影响传变的关键因素。虚人外感，可直中于里，或不经三阳传变而径现虚损之象。

【“心中悸而烦”的病机剖析】

• “心中悸”：并非心脏实体病变，而是指心中（或心胸部位）悸动不安的感觉。其病机核心是气血两虚，心失濡养。“气虚则悸，血虚则烦”。中焦脾胃为气血生化之源，中虚则气血来源不足，不能上奉滋养心脉，故发为心悸。

• “烦”：指烦躁不安，乃血虚不能敛阳，虚热内生，上扰心神所致。此种烦躁与阳明实热之烦躁不同，其程度相对较轻，是虚性兴奋。

• 病机总括：太阴（脾）里虚寒为本，累及少阴（心）。本质是中焦阳气虚衰，气血生化无源，导致心脾两虚的复杂证候。

三、方剂详解：小建中汤

【经典配方】

• 桂枝三两（去皮）

• 芍药六两

• 甘草二两（炙）

• 生姜三两（切）

• 大枣十二枚（擘）

• 饴糖一升

• 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。

【现代常用剂量（参考）】

• 饴糖（麦芽糖）：30-45g（冲服）

• 白芍：18-30g

• 桂枝：9g

• 生姜：9g

• 大枣：6枚

• 炙甘草：6g

【方解与配伍机理】

1. 君药 – 饴糖：甘温质润，温中补虚，缓急止痛，大建中气，为方中核心。无饴糖则非建中汤。

2. 臣药 – 白芍：用量倍于桂枝，酸苦微寒，养血和营，缓急止痛。针对“悸而烦”中的血虚与挛急。

3. 佐使药 – 桂枝、生姜、大枣、甘草：源于桂枝汤，辛甘化阳，温通心阳，调和营卫。生姜、大枣调和脾胃。

4. 配伍精髓：

• 酸甘化阴（芍药+甘草、饴糖）：滋养阴血，柔肝缓急。

• 辛甘化阳（桂枝、生姜+甘草、大枣）：温助阳气，振奋中焦。

• 重在建中：全方通过建立中焦之气，使气血生化有源，从而达到养心止悸、调和阴阳的目的。此乃“培土生金”、“荣养心神”的间接治法。

四、临床特征与辨证要点

【典型方证】

1. 核心症状：阵发性心悸、虚性烦躁（心中懊恼，但精神疲惫）、腹中拘急疼痛（喜温喜按）。

2. 体质倾向：患者多形体消瘦，面色萎黄或苍白，易疲劳，食欲不振，四肢酸疼（“桂枝体质”或虚弱体质）。

3. 关键体征：腹部按之柔软，腹直肌可能紧张但按之无力。

4. 舌脉：舌质淡嫩，苔薄白；脉细弱或弦涩（阳脉涩，阴脉弦）。

【辨证关键】

• 抓主证组合：“心悸 + 烦躁 + 虚寒体征”。

• 审病性：此证为里虚寒证，所有症状均带有“虚”象，与阳热实证迥异。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 治病求本：本条体现“建中州以灌四旁” 的治疗思想。心虽为君主之官，但其功能依赖脾胃化生的气血滋养。因此，治疗心脏虚性症状，可从补益脾胃入手。

2. 治未病思想：在伤寒早期出现悸烦，是邪气欲陷、正气不支的先兆。用小建中汤“建中”，有扶正防传、杜邪内入的预防意义。

【现代临床应用】

• 循环系统疾病：神经性心悸、心律失常（如窦性心动过速）、心功能不全等辨证属心脾两虚、气血不足者。

• 消化系统疾病：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肠易激综合征（腹泻型） 见虚寒性腹痛者。

• 神经精神疾病：神经衰弱、焦虑症、更年期综合征见心悸、烦躁、失眠属虚证者。

• 儿科及虚劳病：小儿体质虚弱、反复呼吸道感染、小儿生长痛；病后、术后体虚不复；贫血、慢性疲劳综合征等。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “药食同源，温养中焦”。

1. 煎服法关键：

• 饴糖烊化：务必在汤药煎好后，将饴糖兑入溶化，不可与诸药同煎。

• 温服：汤药宜温服，以助药力。

2. 饮食调摄：

• 宜温热、柔软、易消化、富含营养的食物，如小米粥、山药粥、大枣汤等。

• 绝对禁忌生冷、油腻、黏滑及不易消化的食物，以免重伤脾胃。

八、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 丰富外感病治则：确立了 “虚人伤寒” 的特殊治疗法则，即扶正为主，建中为先，突破了“见感治感”的常规。

2. 揭示体质与传变关系：强调了内在体质（“伏气”） 是决定外感病发生、发展及转归的根本因素之一。

3. 彰显整体观念：体现了中医“治病求本”和脏腑相关的整体观念，通过调理中焦脾胃来解决上焦心系疾病。

【本篇小结】

第102条虽短，但意蕴深远，是治疗虚性病证的重要法则。

1. 临床指导：指出伤寒初起即见“心中悸而烦”者，病机多为中焦虚寒，气血不足，心失所养，治当小建中汤建中补虚，调和气血。

2. 辨证关键：抓住 “悸”与“烦”并见，且伴有一派虚象这一核心。

3. 思维启发：教导医者临证必须重视患者体质，察其虚实。对于虚人病证，要善于运用 “甘温扶正” 之法，此乃“甘温除大热”（虚热）理论之先声。

学习此条，要与第100条等涉及小建中汤的条文合参，体会其在不同情境下的灵活应用。临证时，但见虚损之象，尤其是心脾两虚者，即可考虑此法，以求“中气立则邪自解”之效。

--THE END--

“点赞”是喜欢，“分享、收藏、在看”是真爱。让我们一起学习，共同进步！