甘草附子汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：治疗风湿性关节炎和疼痛的经典方。对于风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、肩周炎等，如果患者表现出关节冷痛、遇冷加重、怕风、小便不利等症状，使用此方往往能取得不错的效果 。它对坐骨神经痛等以放射性疼痛为表现的疾病也有应用价值 。心肺及循环系统疾病当疾病发展到影响心肺功能时，若出现心阳不足的表现，也可用到此方。例如风湿性心脏病引起的心悸、气短、下肢浮肿等。

经典配方：甘草二两，附子二枚，白术二两，桂枝四两

推荐处方：甘草10克，附子10~50克，白术10克，桂枝20克

方剂解构：本方由桂枝甘草汤加白术，附子构成，其中含有两个重要的药基桂枝甘草基和白术附子甘草基。吉益东洞说，本方治骨节烦疼，不得屈伸，上冲汗出，恶寒，小便不利者，此说亦佳。然本方与由桂枝附子汤、桂枝去芍药汤出发者异，是本于桂枝甘草汤者，故与彼较，有上冲短气之加证也。另外，在《伤寒论》中，以桂枝加附子汤为中心，出现两类方剂的分支，一类是有芍药无桂枝，像芍药甘草附子汤，可以看作是桂枝去桂加附子汤；另外一类就是有桂枝无芍药，像桂枝去芍药加附子汤，中间那个对称轴就是桂枝加附子汤。也就是说，桂枝加附子汤居于中间位置。第一类中(含芍药)还有诸如附子汤，真武汤等；第二类桂枝去芍加附子汤再发展下去，由于疼痛得更加强烈，附子的量就增多，那就是桂枝附子汤；再严重的话，手都不能按，甚至碰都不能碰，就是甘草附子汤。

桂枝甘草基：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

桂枝附子基：桂枝附子基主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。附子主治的疼痛，其痛势剧烈，并有以下特点：患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处；关节疼痛、拘急而冷汗直冒；胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻；胸痛彻背，四肢冰冷过肘过膝。《宋本伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之"。

白术附子甘草基：白术附子甘草基主治头重眩身体疼而脉虚者。日本汉方家山本严说能消除消化道与体表的水湿，缓解由此引起的疼痛。《宋本金匱要略》附方中有记载“《近效》术附汤 治风虚头重眩苦极，不知食味。暖肌补中，益精气。”另有白术附子汤(即去桂加白术汤)“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及甘草附子汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及甘草附子汤的条文有：

第175条：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

胡希恕老师说，“风湿相搏，骨节疼烦掣痛”，掣痛就是牵扯痛，也就是拘挛痛不得屈伸，拘急得相当厉害，“近之则痛剧”，你不用说翻身，有人靠近他，他都感觉疼得不得了，他怕人家碰，这是因为他疼得厉害。“汗出短气”，汗出，表虚证。短气，小便不利，气冲的关系。气上冲胸，所以呢，水往上不往下，那么胃有停水，人就短气，《金匮要略》有“胃中有留饮，微者短气，甚者则悸”，那么由于水不下行，它就往上来，在胃的时候人就短气，这由于什么原因呢？气上冲。“恶风不欲去衣”，这时候恶风挺厉害，表虚，由于汗出嘛。不欲去衣，说明入了阴寒的状态了。《伤寒论》上说，外边有热，但不欲去衣，寒在骨髓，这是真寒，这就说明也是入了阴虚证。那么汗出的也多，恶风寒也甚，甚至于不欲去衣，疼得也比较厉害，感觉到上冲，或者也身微肿，湿也比较重。这要用甘草附子汤。甘草附子汤，它由桂枝甘草汤来的，你看后头的方剂就知道啦，在《伤寒论》有个桂枝甘草汤，就桂枝、甘草两味药，就是桂枝汤把芍药、生姜、大枣都拿掉啦，所以这个方子主要治上冲、心悸。桂枝治上冲，治气上冲。

那么这一段就是：气上冲得厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里头也有停饮、停水，所以它短气。那么他用桂枝甘草汤的基础，另外加术、附，就是用于主治气上冲得比较突出，而湿水也比较重，但是外边身上并不重，可见表层组织里的湿并不太多，短气是里头湿。而且阴寒也比较重，脉不用说，比较而言更虚涩了，这就是桂枝甘草汤证，而又有关节痛、风湿相搏，可以用这个甘草附子汤。在风湿急性发作的时候，没有附子证你不能搁附子，那就用前面我们讲过的麻黄加术、麻黄杏仁薏米甘草。但是，一转到这个阴虚证，就是阴证的虚证，那必须配伍附子不可。临床上呢，在桂枝汤的基础上，桂枝汤加术、附这种办法，我们应用得最多。一般的慢性关节疼，脉不是浮的，而且得病的日子也比较长啦，大概都是要用这类的方剂。桂枝汤加术附、桂枝甘草加术附、桂枝去芍芍加术附，这是我们治关节痛常用的方剂。那么疼得厉害，气冲得明显，用这个甘草附子汤。

大冢敬节说，患伤寒，外邪与其人固有的水湿相互搏结，关节疼痛而烦，拘挛样疼痛而不得屈伸，用手略微触及痛处则疼痛加剧，汗出，呼吸迫促，小便尿出减少，恶风，不欲脱去衣物，或者有身体出现微微浮肿的场合。此为甘草附子汤主治之证。 

该方有用于急性类风湿性关节炎的机会，往往奏效。即使体温上 升至40℃者亦宜于使用该方。关节肿痛，疼痛剧烈，恶寒或恶风，多汗，悸动，呼吸迫促，尿出减少等，为该方的应用指征。在治疗类似痛风病时，会使用如越婢加术汤等含有石膏的方剂，也使用如该方的附子剂，关于这两类方剂的选择，有持桂里(1785-1835，日本江户时代医家)讲道，如果闻及烟草的气味不变，则用附子剂，如果觉得烟草味难闻而不能吸入，则宜用石膏剂。江户时代被称为痛风的疾病，指的是各种关节肿痛的疾患，如类风湿性关节炎等，并非现在的痛风病。

和久田氏云：湿者，水也。不曰水而曰湿者，因水每成肿，按之不凹，但以皮肤无种种之固结，肌肤如湿者，故名湿也。俗呼胀大之类皆可谓为湿也，此亦由正气之弱，水气得以乘之，后世所谓气虚之候也。风湿相搏者，其人素有湿气，感冒风邪，以风邪与湿气相搏而名之也。骨节疼烦者，节节关节疼烦也。掣者，紧也，由后引之而痛也，谓惊恐与疼痛也。不得屈伸之句，应骨节疼烦也。近之者，以手近于疼处也。汗出者，风湿相搏也。短气者，呼吸急迫也。小便不利者，气冲逆不能下降也。恶风欲示较重于寻常，故又以不欲去衣足之。凡此皆风湿相搏之证也。此证汗出、短气，以表证而冲逆急迫，有桂枝、甘草。又以恶风、骨节疼烦、小便不利等证，相伍以术、附，而附子之分量多者，以表证剧，有内寒也。凡有内寒者，右小腹结聚，腹皮软弱也。

《宋本金匱要略》无关于甘草附子汤的条文。

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