小建中汤学习笔记(二):方证对应

小建中汤学习笔记（二）

三：适用病症

核心主证：里急，腹中拘急，急痛

经典方证：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。伤寒，心中悸而烦者。虚劳里急，诸不足。男子黄，小便自利。虚羸不足，腹中痛。

延申症状：

1.以慢性腹痛为表现的疾病，如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃癌、慢性肠炎、肠易激综合征、胃肠神经症、慢性腹膜炎、过敏性紫癜等。

2.以便秘为表现的疾病，如习惯性便秘、婴幼儿便秘、不完全性肠梗阻、结肠冗长、巨结肠病等。

3.以消瘦、面色黄、食欲不振为表现的多种慢性疾病：包括消化道疾病，如慢性肝炎、肝硬化、黄疸；非消化道疾病，如低血压、低体重、低血糖、贫血、心律失常、失眠症等。

4.消瘦女性的乳腺小叶增生疼痛、痛经等。

5.消瘦、面色苍白小儿的低体重、营养不良、食欲不振、贫血、神经性尿频、头痛、直立调节障碍、视力调节障碍等。

四：适用体质

1.面黄肌瘦：体型消瘦，胸廓扁平，肌肉不发达或萎缩。皮肤发黄或白色无光泽，手掌发黄，头发黄细软、稀少，但性格开朗，神情淡定。

2.腹直肌紧张：腹部扁平，腹壁薄而紧张，腹直肌痉挛，皮下脂肪菲薄而使腹直肌浮于浅表。也有腹部软，无底力者。

3.容易饥饿：一吃就饱，食量小，进食慢，好甜食。

4.容易腹痛：受凉、饥饿、紧张均可引发。其痛为阵发性，或隐痛。大便干结，甚至如栗状。

5.舌无厚腻苔：舌质柔嫩，舌苔薄白，无厚腻苔。肥胖者，或发热恶寒无汗者，或发热、烦躁、口渴引饮、舌红、苔干或黄腻者，当忌用或慎用。

五：适用腹证

1.腹壁菲薄肌肉紧张：腹壁薄如蝉翼，腹直肌清晰可见于腹表，触诊时如抚琴弦，腹直肌紧张拘急，脐旁两侧肌肉绷紧，如同上下竖立的两片竹板，但无实邪。在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。

2.喜温喜按：腹中拘急疼痛，呈绵绵作痛，时轻时重。喜温喜按是重要特征，得温熨后可缓解，按压后反而舒适。垂直深按腹部时，感觉不实不硬，缺乏抵抗力。心下部动气甚，按压时胸中突突跳动，心悸明显。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

3.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

4.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

5.大枣

治挛引强急: 主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

6.饴糖

缓急补虚乏：饴糖以含水碳素之加溶物，故易消化，自古用为小儿及产妇之滋养物。又为配伍药物而制成饴剂。饴糖能补虚乏、健脾胃、益气力，适用于脾胃虚热、中焦虚寒所致的脘腹疼痛、食欲不振。本药之作用酷似甘草治急迫作用，二者殆相伯仲。甘草性平，通用于表里、阴阳、虚实各证；本药性大温，虽可用于阳虚证，然阳实、阴虚及寒实证不可用之，有适于里证而不适于表证。又甘草无营养成分；而本药有丰富之滋养成分，亦是其别也。

七：临床加减

面色黄，肌肉松弛，浮肿貌，加黄芪。

食欲不振，面色憔悴，加人参或党参。

面色黄，皮肤干燥，或痛经，或产后瘦弱，加当归。

八：三部六病

归类：枢虚+里虚

组方：枢阳虚用桂枝甘草，枢阴虚芍药，里虚用饴糖

九：注意事项

1.大冢敬节总结说：（1）小建中汤对于体质弱的人，特别是小儿多用。但平素体健之人，如果不断勉强劳作而疲惫之时，可以显现出小建中汤证。所以，并不能单以削瘦、面色不好等外观来确定小建中汤证。（2） 在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。（3） 幼儿患感冒、麻疹、肺炎等疾病时，有时突然诉腹痛，治疗上是使用小建中汤好，还是小柴胡汤好，往往难以确定。这个时候首先用小建中汤为好。（4）结核性腹膜炎的轻症，如果没有腹水，多为小建中汤证。如果有便秘时，小建中汤可助便通。

（5） 虚弱儿童经常衄血者，可视为小建中汤证。曾用小建中汤止住紫癜病的衄血。（6） 对于肢冷证出现尿频、尿量多、易疲劳等症状者，也宜选用。（7） 小建中汤证和桂枝加龙骨牡蛎汤证有很相似之处，两者均可用于时时出现或遗精、或手足倦怠、或口干燥等场合。（8）黄芪建中汤是由小建中汤加黄芪组成的方剂，一般对于使用小建中汤的病症可以用黄芪建中汤。黄芪具有强壮的效果，可以促进肉芽的发育，止盗汗，调整血压，对营养皮肤也有好的效果，了解它的这些作用便于临床应用。（9）当归建中汤常用于妇科疾患，下腹部疼痛和腰痛时多用。当归芍药散证样的腹痛，其衰弱和疲劳程度更重些。伴有急迫的疼痛时，应当使用当归建中汤。当归除有强壮、止血、镇痛作用外，对贫血也有效。

2.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，小建中汤为改善虚弱小儿体质之重要方药，故主要用于夜尿症、尿频症、小儿夜啼症、肾硬化症、前列腺肥大、慢性腹膜炎之轻症无腹水而有硬结者；用于小儿在热性病过程中诉有腹痛，或主诉平时脐旁经常无故疼痛等；亦可广泛应用于骨疽、脊椎功能不全症、关节炎、神经衰弱、神经官能症、小儿习惯性头痛、小泡性结膜炎、眼睑炎、股疝、因虚证容易疲劳为目标并伴有眼底出血、衄血、紫癜、痔疮、脱肛、脱毛症、遗精、阴痿症、扁桃体肥大、腺样增殖体、颈部淋巴结炎、劳累过度、疲劳、脚气、苦夏、黄疸、胆石症、急性肝炎、肝硬化、弛缓性便秘、慢性肠炎、直肠溃疡、直肠癌、胃酸过多症、胃酸缺乏症、慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂症、心脏瓣膜病、神经性心悸亢进症、动脉硬化症、高血压病、低血压症、支气管喘息、肺气肿、结核、肋膜炎、口吃、牙痛、游走肾等。黄芪建中汤，与小建中汤证相似，表里俱虚，用于虚证表现更明显者。或盗汗多；或腹痛甚；或杂病，如痔瘘、痈疽、慢性中耳炎、骨疽、寒性脓疡、慢性溃疡等均可加用黄芪。黄芪有荣养皮肤，止盗汗，促肉芽生长，治疗化脓等作用。当归建中汤，用于血虚贫血严重者。当归有补血、滋养、强壮、镇痛作用。此方常用于妇女之腹痛、子宫出血、痛经，以及产后体弱，或下腹至腰背疼痛诸证。不论男女，凡患坐骨神经痛、腰痛、疝气、脊椎骨骨疽、游走肾、肾脏结核、肾结石、痔疮脱肛引起之疼痛，慢性腹膜炎、慢性阑尾炎、溃疡等均可应用。虚弱严重时，可加用饴糖。

3.龙野一雄《中医临证处方入门》中说，呈現虛劳狀態，为小建中湯適应証者有：因过劳和運動後的疲劳、神經衰弱（胃腸性、性机能）、苦夏、脚气等而有全身倦怠疲劳感、呼吸促迫、動悸、手足發燒而倦怠者；因神經性心悸亢進症、腺病質、扁桃体肥大症、腺样增殖、肺門淋巴結炎、瘰癧等而發微熱、或以全身疲劳感为主者；因肺尖卡他、輕症肺浸潤而有疲劳、倦怠、微熱、盗汗、肩痠痛、輕咳者；因初期脊椎結核而有微熱、背腰痛以及因結核性腹膜炎而有腹滿硬結、全身及脈之虛狀顯明者；因衄血、脫毛症等而無其它所見的虛劳性者。

4.浅田宗伯说，小建中汤治中气虚之腹中引痛者。凡古方书所云“中”者，皆指脾胃，建中即建立脾胃之意。此方之腹痛，与柴胡鳖甲、延年半夏、解劳散等方腹中痃癖之引痛有异。此为血液枯燥而腹皮拘急，强按之并无抵力，如按琴弦者也。积聚腹痛等证皆可用建中汤，以濡润血脉，缓和急迫之气。全腹无力，腹内处处有凝滞者，用此方有效。后世之十全大补汤、人参养荣汤等皆由此方而来。实寓补虚调血之妙也，临证广为运用。黄芪建中汤主小建中汤之中气不足、腹里拘急者，因有诸虚不足，故加黄芪。仲景大抵以黄芪托表、止汗、祛水，应知此方以体表不足为目的。此方虽用于虚劳之证，腹皮贴背，无热而咳者，然或有微热者，或汗出或无汗者，俱宜之。《外台》黄芪汤二方，主治药味略不同，但仍隶属此方。

5.娄绍昆老师说，小建中汤证的核心基础是桂枝汤证。日本汉方家鲶川静认为，桂枝汤类方是以改变腺病质体质为主并治疗有关疾病的方剂。桂枝汤类方包括桂枝汤、小建中汤、温经汤、炙甘草汤等。桂枝汤类方证几乎都出现在腺病质体质的人身上，他们都比较瘦弱，抵抗力差。大塚敬节、矢数道明认为，此类患者在幼儿时期容易发生扁桃体肿大；青春期皮脂腺亢进，多痤疮；青壮年期甲状腺易出问题；女性可有乳腺问题；中年以后胆囊、胰腺、卵巢等其他腺体都会接连出现问题，并认为腺病质可以通过用小柴胡汤来改善体质。我的临床经验是：腺病质体质的人在患急性病时，要按刻诊时患者的现场具体脉症处方用药；在患慢性病时，一般要在桂枝汤类方与小柴胡汤的基础上加减化裁。

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