胡希恕讲伤寒论:第87条(学习笔记)

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《伤寒论》第87条：亡血家禁汗证治（阴虚阳脱危候）学习笔记

一、经典原文

【原文】

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

【注】

本条以警示性笔法，确立了素患失血性疾病或有大失血病史者（亡血家）严禁使用发汗法的治疗禁忌。其核心病机为阴血大亏，阳气无所依附。若误用辛温发汗，将导致阳随津泄，阳气外脱，从而出现畏寒战栗、身体震颤等阴阳离决的危候。此条是《伤寒论》“保胃气，存津液” 学术思想的极致体现，与第83条（咽喉干燥）、第84条（淋家）、第85条（疮家）、第86条（衄家）共同构成完整的虚证禁汗体系。

二、条文深解

【胡希恕、刘渡舟、成无己等历代注家解读】

本条需逐词精解，深入理解“亡血家”的特殊体质及误汗致“寒栗而振”的危重病机。

1. “亡血家”：

• 内涵界定： “亡”即丢失、亏损；“血”指血液；“家”表示素有其病或具备此体质特征的人。故“亡血家”指素体血虚或有大失血病史的患者，如长期慢性出血（崩漏、便血、呕血）或急性大失血（创伤、手术、产后大出血）后未能完全恢复者。刘渡舟明确指出：“亡血家，就是大失血的人……比如吐血、衄血、下血、妇人崩漏等，失血量多，血气亏损，就叫亡血家。” 胡希恕补充：“亡血家，就是大失血的人。那么这个虚，头前有了，所以发虚人之汗，虚厉害了，要寒栗而振。”

2. “不可发汗”：

• 治禁原理： 此禁基于中医核心理论 “血汗同源” 及 “夺血者无汗，夺汗者无血”（《灵枢·营卫生会》）。成无己注：“《针经》曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗，则阴阳俱虚。” 亡血家阴血本已大亏，血为气母，血虚则气亦弱。发汗既伤阴液，又损阳气。误汗则阴阳俱伤，气随液脱。程应旄阐发为：“亡血阴虚，阳已失依，若发其汗，阳从外脱。”

3. “发汗则寒栗而振”：

• “寒栗”： 即畏寒严重，全身瑟瑟发抖。此非表寒，乃阳气衰微，失于温煦所致。吴谦在《医宗金鉴》中精辟分析：“若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也……发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振，亡阳等病也。”

• “振”： 指身体不自主的震颤、摇动。此为阳气大虚，筋脉失于温养，虚风内动之象。尤在泾言：“亡血复汗，寒粟而振者，阴气先虚，而阳气后竭也。” 陈修园亦云：“阳从外脱，其人则寒栗振。”

• 误治变证与病机： 此七字描述了误汗后出现的危重证候。

• 病机总括： 阴阳俱虚，阳气外脱。亡血为本已阴血亏虚，误汗更伤阳气，导致阴阳两伤，而以阳气外亡的危候为主要表现。

三、临床特征与辨证要点（禁忌证要点）

【“亡血家”的典型特征】

1. 病史**： 有明确、严重或长期的失血病史（如吐血、咯血、便血、崩漏、术后、创伤等）。

2. 体质表现： 面色苍白或萎黄无华，口唇、爪甲淡白，头晕心悸，神疲乏力，舌质淡白，脉细弱或芤。

3. 现代对应： 各类贫血患者（如缺铁性贫血、再生障碍性贫血）、出血性疾病患者（如血小板减少性紫癜）、肿瘤放化疗后骨髓抑制、消化性溃疡出血、功能性子宫出血等。

【误汗变证“寒栗而振”的辨识】

• 诱因： 有误用辛温发汗药（如麻黄汤、桂枝汤）的明确病史。

• 表现： 突发极度畏寒，全身寒战，牙齿格格作响，肢体不自主震颤，欲盖厚被，神情萎靡或烦躁。脉微欲绝。

• 病势： 病情危重，为阳气外脱之先兆。

四、鉴别诊断

五、治疗方向与救逆思路

既知亡血家禁汗，那么亡血家兼有表证时当如何？误汗出现变证后又当如何救治？本条虽未出方，但示人以原则，后世医家多有发挥。

【亡血家兼表证的正确治法】

治疗原则：扶正解表，益气养血为主，绝对忌用单纯辛温发散。

1. 益气养血解表法：

• 葱白七味饮（《外台秘要》）： 适用于血虚外感，症见头痛发热、微恶风寒、无汗、面色苍白、舌淡、脉细者。

2. 建中补虚，调和营卫法：

• 小建中汤或黄芪建中汤： 适用于中焦虚寒，气血不足复感外邪者。胡希恕提及：“如果亡血家遇到表证时又非用发汗药时，我们可以给予像小建中汤加葱豉之类。”

3. 和解少阳法：

• 小柴胡汤： 适用于邪犯少阳，正邪分争，见寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满者。亦可用于血虚外感。有注家言：“或小柴胡汤亦可。”

【误汗后“寒栗而振”的救逆治法】

此为阳气外脱的危候，急当回阳固脱。

1. 回阳益阴固脱法：

• 四逆加人参汤（《伤寒论》）： 附子回阳救逆，干姜温中散寒，甘草益气和中，人参大补元气，益阴生津。针对阴阳两虚，阳气外亡之证，尤为的当。刘渡舟、胡希恕等注家均推崇此法。

2. 温中补虚，回阳救逆法：

• 附子理中汤： 适用于中焦虚寒，阳气衰微显著者。曹颖甫提及：“予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证。”

3. 大剂回阳，敛阴固脱法：

• 参附注射液（现代剂型）配合生脉散或独参汤： 适用于阳气暴脱，阴液耗伤的急危重症。现代临床抢救常用。

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 体质优先，治病求本： 本条是 “治病求本”和“因人制宜” 思想的极致体现。告诫医者，临证必须详问病史，洞察患者体质。见外感，必先思其人之气血阴阳状况，绝不能“见症治症”。

2. 预见性诊断，治未病： “发汗则寒栗而振”是对误治后果的精准预测。医者应有 “见微知著” 的能力，在决策治疗前，即预判其可能的不良转归，从而避免误治。

【现代临床应用警示】

• 适用人群： 所有慢性贫血、近期有大出血史、术后体虚、肿瘤晚期恶病质、晚期肝硬化、尿毒症等处于虚弱状态的患者，在患感冒或感染性疾病时，必须严格禁忌发汗法。

• 用药警示：

• 中药： 绝对禁用麻黄、桂枝、羌活、细辛等辛温峻烈之品。即使是辛凉解表剂，也需慎用，因宣散之性仍可伤正。

• 西药： 慎用解热镇痛药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚等），因其发汗作用可能诱发虚脱。避免剧烈物理降温。

• 案例警示： 临床有贫血患者感冒后，自服强力感冒药（多为复方制剂，含伪麻黄碱等成分）后出现虚脱、休克的报道，即犯此禁。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “峻补气血，防脱防变”。

1. 用药前评估（性命攸关）：

• 详细问诊： 开方前，必须详细询问患者有无失血病史及当前贫血状况。这是避免误治的第一道，也是最重要的防线。

2. 重症监护（针对误汗变证）：

• 严密观察： 若已误汗，需密切监测体温、血压、心率、神志、尿量等生命指征。

• 急救准备： 做好抗休克准备。

3. 生活与饮食调摄：

• 绝对静卧： 减少一切不必要的活动，以保存阳气。

• 保暖： 重衣厚被，尤其注意四肢保暖，可用热水袋（防烫伤）温敷。

• 饮食： 宜温热、流质、高营养、易消化之品，如参汤、米汤、羊肉汤等。大忌生冷、油腻、难以消化之物。

八、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 完善治疗禁忌体系： 与前述禁汗条文共同构建了《伤寒论》虚证禁汗的完整理论，使中医治疗学更加严谨周全。

2. 深化气血理论： 深刻揭示了 “血为气母，气随血脱” 的生理病理关系，以及 “血汗同源” 的治疗学意义。

3. 彰显医家仁心： 以严重的后果警示后人，医者用药如用兵，生死反掌，责任重大，必须胆大心细，知宜知忌。

【本篇小结】

第87条虽简，但字字千钧，是临床重要的“红灯”条款。

1. 临床指导： 明确规定凡“亡血家”（素体血虚或有大失血史者），严禁使用发汗法，否则易导致阳气外脱，出现“寒栗而振”的危候。

2. 辨证关键： 详问病史，识别“亡血家”体质是应用本禁忌的唯一前提。

3. 思维启发： 体现了中医“治病必求于本” 的最高原则。面对疾病，不仅要考虑“邪气”，更要时刻顾护“正气”。“存得一分阳气，保得一分性命”。

学习此条，要深刻领会张仲景顾护正气、慎用攻伐的学术思想。临证时，务必四诊合参，尤重问诊，时刻以患者气血为念，严守治疗禁忌，方能成为一名有高度责任感的苍生大医。