猪苓汤学习笔记(三):案例摘录

猪苓汤学习笔记（三）

十：案例摘录

1.肾结石例

患者，男，42岁。1977年10月初诊。初诊时，主诉身体过劳且操劳之后出现不整脉，尚有呼吸困难、不眠、甲状腺亢进等症状，经住院治疗不甚理想，遂求助中医治疗。投予炙甘草汤，使其不整脉迅速好转，医院觉得很惊讶。

其后1978年12月13日，患者左下腹部急剧疼痛发作，出现血尿。医院称尿道堵塞，且有肾积水。5mm以上的结石通过尿道是困难的，要求患者做好手术的思想准备。此患者体格营养一般，血压130/80mmHg,一直还在坚持上班。由于医院劝做手术，患者十分担心，遂来到本院要求服中药。从1979年1月21日起，投猪苓汤合芍药甘草汤。患者感到左下腹和左背腰部沉重，时有绞痛感，但一直坚持服药。如此3个月，至4月22日早餐，排尿时出现剧痛，使尿一时停止，患者仍坚持忍耐，疼痛了一阵后，便不断排除浊尿，随之尿道痛止。经仔细检查浊尿，发现结石已经排出，取初洗净量之，其大小为12mmx8mm。随后打电话告诉医院，医院觉得不可思议，认为那么大的结石排出是不可能的。据说，患者并未事先告诉医院已经服用中药。患者4月29日，将结石带到本院，向我深深地表示了感谢。由于猪苓汤和芍药甘草汤可使尿道紧张松弛，故能使肾结石排出(《汉方治疗百话》)

按：矢数道明用猪苓汤和芍药甘草汤排出12mmx8mm的肾结石一案，是应用方病相对应的诊疗方法。由此可见，临床上也不要拒绝方病相对应的诊治方法。中医治病有的需要抓体质，有的需要抓主证，但有些病也许是有专方的。如大柴胡汤是治疗胰胆疾病的专方，半夏泻心汤是治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，以及急慢性肠炎、溃疡性结肠炎等消化道感染的专方一样，猪苓汤可能是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎、以及尿路结石、肾积水等泌尿系统的专方。

2.尿路结石

野某，54岁，男。初诊：1984年11月9日。体重65kg，有肥胖倾向，体格魁伟，颜面偏红。脉有力，舌无苔。初诊时血压140/90mmHg。主诉去年12月8日，左侧腰及下腹部发生疝痛，在某大学病院住院检查结果，左输尿管中有10mm×6mm大的结石，肾功能也有所降低。但是，上述病痛只发生1次，故病院虽曾建议作手术，本人不愿接受而出院。最近又发生过与以前相同的左腰部疼痛，为避免手术乃来求治。腹诊：左脐旁有拘挛、抵抗和压痛，投猪苓汤合芍药甘草汤的合方。服药2个月时，随尿排出一块较大的结石，其后，腰及下腹部疼痛已彻底消失。（《汉方临床治验精粹》）

按：清热通淋的猪苓汤合解痉止痛的芍药甘草汤合用，治疗尿路结石，矢数道明的经验可取。

3.急性肾炎例

赵某，男，43岁。1972年6月19日下午，突发寒热，体温旋即升至39.6℃，一时许恶寒罢，但发热。翌晨，面目及下肢皆肿，并有肢体麻木，小便不利，溲色红赤。某医院查尿：蛋白(+++)，颗粒管型(+)，红细胞(+)，白细胞(+)，诊为急性肾炎。治疗5日，除热退之外，余皆如前。25日始来求诊，诊得脉象滑数，舌红，苔黄而燥。其身热虽退，而无形之邪热仍充斥于三焦，决渎失职遂为小便不利而浮肿，耗烁阴津，遂使舌苔黄燥而口渴，灼伤血络，迫血妄行而溲赤，凡此皆无形之邪热为患，证属少阳。非清则无以制其热，非渗则无以去其湿，非滋则无以救其阴，猪苓汤清热且渗湿，利水而滋阴，正的方也。爰疏方：猪苓30g，茯苓30g，泽泻9g，滑石30g，阿胶9g。先煮4味，取汁半升，内阿胶烊化，一日分温三服。次日复诊，浮肿已消大半。据云：一服则小便转多，三服尽则尿倍于常。查尿：蛋白(+)，管型(-)，红细胞少数，白细胞少数。药已大效，不必更方。连进5剂，诸症悉退，查尿如常。（《三部六病医案集》）

4.肾膀胱结核

一九五三年春天，老友T来访，说：“H夫人患病1年半多了，请三名医师看过，病情只是在加重，想请您出诊看看。”

H夫人最初到妇科医生处就诊，症状为尿意频数、排尿痛，但数月治疗仍不见好转，到其它医院就诊，也被诊断为膀胱炎，用同样的方法治疗。最后到附近设备最好的医院就诊，诊断为单纯性膀胱炎，予以乌洛托品和青霉素治疗。

患者消瘦，仅触握一下手，就能感觉到体温有38.0℃。口渴严重，无食欲，小便十五至二十分钟一次，并且排尿时疼痛，有时有血尿。

腹诊，左侧肾脏明显肿大，且有压痛。不用说，这是应当怀疑肾结核的症状。于是告诉患者家属可能是肾结核，建议马上到某大学附属医院进行进一步的检查。

医院的诊断正如我所预料的那样，右肾几乎丧失功能，病灶扩大，放射线检查发现输尿管细如丝线。腹诊时右肾没有肿大，是因为病情发展太快，拍片可以证明。但是左肾也受到了侵犯，已不能手术，预后不良。

我也看了X光片，确实无良策。可是，仍想尽最大的努力，于是让患者服用四物汤合猪苓汤的同时，肌注链霉素。

一个月后，患者排尿痛消失。仍有腰痛，体温有时上到38.0℃。三个月后，已经不想卧床休息，肉眼看尿色澄清。半年后可以进行洗小件衣服等轻微劳动，身体肌肉也渐渐充实，于是将十天的药量分成一个月服用。

后来，该患者完全恢复健康，一九五五年仅服药四十天，一九五六年服药三十天，一九五七来诊一次，临床上无任何异常，身体健壮起来了。

我建议再检查一次肾功能和X光片，但是患者未再作检查。

我对肾膀胱结核常用四物汤合猪苓汤，之所以使用这两个方剂，是从故去的朋友小出寿的经验中得到的启发。（《汉方诊疗三十年》）

5.顽固性咳嗽例

朱女，48岁。2021年3月7日门诊。

病史：干咳3个月，夜间明显，每次咳到干呕方可暂缓，严重影响睡眠。胸部DR检查未见明显异常。曾经服用抗感染及止咳化痰西药，中药曾服止嗽散、桑菊饮、杏苏散、小青龙汤等无效且渐加重，晨起面目微肿，尿黄，排尿有灼热感。

体征：舌质舌尖红，舌苔花剥无根。

处方：阿胶20g，滑石30g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻15g。3剂，水煎服，每日1剂，每日3次，每次150mL。

服药3天后，咳嗽渐止、尿量增多、尿时灼热感消失，晨起时面目仍轻度浮肿，再予原方2剂。于3月13日回复咳止，诸症消退，求方调理，嘱以百合糜粥自养。

按：本案是顽固性的咳嗽，根据其有排尿灼热感，尿黄短，用猪苓汤取效。猪苓汤治咳的功效应该是通过缓解黏膜的刺激症状来实现的，水热互结，在下为小便不利，在上为咳嗽气喘，其理则一。从临床来看，猪苓汤治疗的这种剧咳，大多夜间咳嗽明显，甚至影响睡觉，咳嗽剧烈，咳到呕吐，并有尿路刺激症状，或伴口渴、大便不成形等。

6.尿道炎例

徐女，55岁。2018年12月去越南旅游疲劳后出现尿频尿急，诊断有尿道炎、阴道炎。之后症状反复，于2019年4月3日来诊。诉小便不适，尿痛时如血管在跳动，无尿血，有痔疮。其人158cm,59kg，舌质红，脸部轻度浮肿。考虑猪苓汤为泌尿系统感染的专方，又考虑绝经期后阴道炎多由于血燥生风，宜用地黄。记得《诊余集》有记载，孟河名医费兰泉曾治一妪，年五十余，阴痒半载，服黑归脾汤大剂30余剂而愈。黑归脾汤中有大剂熟地黄。治疗尿赤淋痛的导赤散也用生地黄清心凉血。处方：猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，六一散30g，阿胶珠10g，生地30g。10剂，每天服。

2019年5月8日复诊：阴道及尿道炎好转明显，尿频急刺激症状已不明显，现诉体重上升。原方15剂，隔天服。（《经方医案》）

按：猪苓汤所主的“小便不利”，泛指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。莫枚士说此方“为治小便不利之专方”（《经方例释》）。日本汉方医也认为本方主治“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”（《类聚方广义》）、“清解下焦蓄热，利尿之专剂”（浅田宗伯）。本方证当有尿血。原文“淋家不可发汗，发汗则必便血”，告诫淋家非常容易尿血。故猪苓汤用阿胶能够治疗尿血。本案虽无肉眼血尿，但不排除显微镜下血尿或潜血。阿胶、地黄是张仲景的止血组合。另外，地黄、阿胶也能滋阴养血，对更年期后的女性阴道炎也有好处。

7.下利失眠例

崔某，女，35岁。产后患下利，误以为虚，叠进温补，非但无效，且增口渴。其脉沉而略滑，舌绛而苔薄白。初诊，因其腹泻口渴，作厥阴下利治之，投以白头翁汤，服药症情有所减轻，未能全瘳。一日又来诊，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便也不畅利。聆后思之良久，乃恍然而悟，此乃猪苓汤证。仲景不云乎“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，正指此证而言。此证阴虚有热，而水邪复泛滥，犯于上则作咳，走于肠则作泻；阴虚有热，则睡眠不佳；少阴不能司水，故小便不利而肿。遂书原方与之，服5剂而诸症全瘳。（《伤寒挈要》）

按：猪苓汤可以助眠，“心烦不得眠”是经典方证之一。这种睡眠障碍，或多梦易醒，或烦躁难眠，大多伴有尿路刺激症状。

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