苓桂术甘汤学习笔记（一）
一：方剂构成
方剂介绍：经典的痰饮病方，传统的温阳化饮方，具有利水、定悸、定眩的功效。现代研究提示能改善胰岛素抵抗、脂质代谢、神经保护等。适用于以眩悸为特征的疾病。苓桂术甘汤证以眩悸为临床特征，多见于循环系统疾病、消化道疾病、精神心理疾病以及眼病等。
经典配方：茯苓四两，桂枝二两，甘草二两，白术二两
推荐处方：茯苓20克，桂枝10克，肉桂5克，甘草10克，白术10克
方剂解构：远田裕正认为苓桂术甘汤是由茯苓甘草基+桂枝甘草基+白术组成。对于上腹部感觉堵塞且有上冲感(心下逆满)、胸部感觉有气上冲（气上冲胸）以及容易出现头晕症状的人(起则头眩者)，使用桂枝甘草基进行对应，并在此基础上加了茯苓甘草基和白术。最终对于高度心悸亢进状态使用茯苓桂枝甘草基进行应对，当下腹部或从下腹部开始出现异常状态时，会添加大枣；而当从心下部开始有上冲感，甚至影响到头部导致容易晕的情况时，则会添加白术。即苓桂术甘汤由茯苓桂枝甘草基加白术而来。
桂枝甘草基：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。
茯苓桂枝甘草基：茯苓桂枝甘草基适用于心悸特别严重的情况。桂枝甘草基本身就具有改善心悸亢进的作用，那么进一步加上茯苓甘草基，对于更严重的心悸亢进更为有效。茯苓不仅在身体上有减轻强烈心悸状态的作用，而且在精神层面有缓急不安和兴奋的作用。
白术茯苓基：白术茯苓基具有利尿作用，通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水。主治口渴、小便不利、目眩和心下胀满者。白术茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药基。从条文来看，他们出现有以下规律：一是小便不利；二是心下满；三是多见口渴。把这三个症状联系起来，病变的实质便是水饮停留心下即胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多但却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术茯苓基乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效，其实是白术促进肠胃内水液吸收入血，解除机体缺水的结果。
二：条文选读
《康治本伤寒论》涉及苓桂术甘汤的条文主要有：
第21条：发汗，若下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，茯苓桂枝甘草白术汤主之。
《宋本伤寒论》涉及苓桂术甘汤的条文主要有（部分）：
第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
“气上冲胸”，此指自觉有气从少腹部上冲胸部，常伴有剧烈的心悸、胸闷、头晕等。但也有他觉症状，即按压脐腹部有搏动感。“心下逆满、胸胁支满”，自觉有气上逆，上腹部甚至胸胁部闷胀，或重压感，自觉气不往下，伴有嗳气、食欲不振等。心下逆满可以理解为胃的逆蠕动。“起则头眩”，是体位改变时出现的症状，由平卧位转为坐位或立位时出现头部晃动感，视物旋转而站立不稳，通常为体位性低血压的表现。“目眩”推测是眼外肌痉挛导致视物模糊或复视。苓桂术甘汤证是古代所说的痰饮病的一种。痰饮病，指水停留在身体某一部位所导致的疾病，苓桂术甘汤证是水饮停留心下，并出现心悸、胸闷、腹胀、头晕、震颤等症状的状态。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，发作有无定时、时好时坏的临床特点。其临床表现复杂多变，故经典原文中对此证的描述也较多。
胡希恕老师说，本条开头搁个“伤寒”，伤寒就是无汗的太阳伤寒，依法当发汗，不能够吃吐、下的药，“若吐、若下”都属于误治。误治则表不解，气上冲。里有停水，非夹着气上冲往上犯不可，所以“心下逆满，气上冲胸”。由于原来是太阳伤寒，吃泻药，则表不解、气上冲，所以气上冲胸。携带着水，那么心下就是胃这个地方逆满。吐、下都伤胃气，胃虚，水就往胃上来，所以心下这个部位感觉逆满。“起则头眩”，一动作脑袋就要晕，这是胃有停水的一个主要症状，胃停水就头晕头冒。“脉沉紧”，这就是里有水，《金匮》有“脉得诸沉，当责有水”。脉紧呢？紧也主饮、主寒。脉沉紧就是里有寒饮。本来这个病也是里头有停水，但大夫在伤寒这个阶段给吃泻药、吃吐药，这全是错误的，产生气上冲，水也伴着气而上冲，所以出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”这个证候。这个证候怎么治呢？就应该用苓桂术甘汤。
“发汗则动经”，这更不能发汗了，我们方才说了里有停饮不能发汗。这个病症本来是伤寒，吃了吐药吃了泻药，气上冲，说明什么呢？表没解。表没解得解表，不得吃发汗药？可是这个情形不能吃发汗药，非利水不可。所以根本就应该用后面这个方子——苓桂术甘汤，吃这个就对了。如果再发汗，错上又错了。当然是表未解，表未解你利水治其气冲，表自然就解了。
要是发汗的话，“则动经”，使水邪动悸经脉。这怎么讲呢？我们发汗，也是夺脉管里的血液。可是，我们身上内里头有水，水借这个机会也渗透到脉管里去。你要不发汗这个问题不大。一发汗，使着水毒必乘虚而入到经脉里头去，此处的经脉就指着血管说的，所以说“发汗则动经”，动经就是动悸经脉。“身为振振摇者”，动悸经脉了，就是身上振振摇，就是战振而摇摆。
苓桂术甘汤就因为头眩晕得厉害，说明胃蓄水多。咱们很多人说白术健胃健脾，我认为这东西也不能这么看，胃里要停水用白术非常好，如果胃拿现在的话说发炎，有炎性的病变，而且没有水，用白术是有害而无益，因为白术这个药是温性药，据西医说是一种刺激性挥发油，能够刺激胃黏膜充血，要是胃发炎的情况下吃了白术更坏。胃停水就是胃虚有寒，水性寒，你用白术就对了。不是说健胃药遇到胃病就都可以用的，不是的，这个苓桂术甘汤是胃有停水而出现气冲、眩晕、心下逆满、气上冲胸这种情况，用这个方子。
我们在临床上一般的头晕，多属这个方子，尤其心悸。心悸、头晕，小便有时候也不利，但是不很明显，那么这个苓桂术甘汤再加上泽泻就挺好。如果有贫血的这种情况，贫血还头晕啊，也有这个苓桂术甘汤的情形，可以合用当归芍药散。尤其女同志最多见，头眩晕，有些贫血的现象，经血不利，可以用苓桂术甘汤合当归芍药散。
这个苓桂术甘汤最常用，不能单独守这个方子用，可以随便加减。要是加上泽泻，就是泽泻汤与苓桂术甘汤的合方。泽泻汤就是泽泻和白术两味药，我一般不用白术，用苍术，我在临床上有个体会，白术不如苍术。所以古人有句话“怪病当问水”，神经官能症也是有停水的关系多，所以无故眩晕，这类的病大概都多是停水，气上冲。如果有恶心那就不行了，恶心那就是吴茱萸汤的那种情况，不恶心的这种头晕、心跳，大概这个苓桂术甘汤都行。
大冢敬节说，本条开始即言伤寒，提示邪气较深。心下逆满，指胃内停水和气体的充满，出现逆上至心下。头眩，即眩晕。“发汗”以后文字，论述误治所致的变证，为真武汤证。至“脉沉紧”，为茯苓桂枝白术甘草汤证。“发汗”以后的文字置于“主之”后为宜。那么，伤寒而吐之、或下之，里虚，气上逆而不降，因此而出现心下满，更有时时气上冲至胸，身体欲起时则发生眩晕(静卧则无眩晕)，脉沉紧。沉紧之脉象，意味着有水贮留于心下。 对于这样的患者，以茯苓、白术化裁心下之水，以桂枝、甘草降上冲之气，可治疗心下之逆满，并去除眩晕。《金匮要略》也有条文:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，其意义相同。如果误对这种患者进行发汗，可以招致血液循环的异变，出现眩晕，甚至身体摇摆不定。对于这种误治导致的变化，应该使用何种药方对应呢?原则是随证而定治方，所以这里并未特别明示，推测应当用真武汤。该方有机会用于多种眼病，以水毒上冲为应用指征。
陆渊雷说，心下指胃，胃有蓄水，故自觉满闷，按之亦能得其满状。胃肠本以下降为职，不下降而停蓄若上泛，皆为逆，故曰逆满。气上冲胸，即蓄水上泛所致。胃病易发脑证，起动则蓄水震荡，故头眩。沉紧与弦，则水饮之常脉也。四句为苓桂术甘本证，下二句为误治之变，属真武汤证，乃插入之笔也。水饮属寒，本宜温药和之，若更发汗，则益虚其阳，而头眩者变为振摇，头重脚轻，欲仆地也。
慢性胃病，世间最多，不必皆有蓄水。其有蓄水者，大半为苓桂术甘证，故本方之应用极多。胃水常引发目疾，赤痛而多眵泪，本方加车前子，奇效。时医治目疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是经久不得愈，而世俗有眼百帖之口号矣。《类聚方广义》云：苓桂术甘汤，治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者，加芣苜，尤有奇效，当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满等证为目的。治雀目证，亦有奇效。
《宋本金匱要略》关于苓桂术甘汤的主要条文有：
病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
胡希恕老师说，“心下有痰饮”，就是胃中有水饮。“胸胁支满”，胃有饮都是胃虚，寒饮乘着胃虚往上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕，“目眩”，就是头晕，眼花缭乱，就是眩晕。用苓桂术甘汤，主要是胃虚，气夹饮往上冲，所以桂枝甘草治气上冲，另外加上苓、术，使水从小便走就得了，这也是所谓温和之法了。
痰饮病，指水停留在身体某一部位所导致的疾病，苓桂术甘汤证是水饮停留心下，并出现心悸、胸闷、腹胀、头晕、震颤等症状的状态。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，发作有无定时、时好时坏的临床特点。其临床表现复杂多变，故经典原文中对此证的描述也较多。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
“短气有微饮”，呼吸短促，不能接续。“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”这些症状都与水停心下有关。本方证不仅有严重的心悸，并有食欲不振、腹胀胸闷、呕吐清水、腹中有辘辘水声等。
胡希恕老师说，根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，大量用地黄，主有热烦之象，苓桂术甘汤没有。就利小便、祛微饮的作用，这两个方剂都有用。苓桂术甘汤证的目眩头晕，在肾气丸上很少见，肾气丸没有白术，白术治胃停水的，肾气丸绝不治胃停水，为什么呢？因为大量生地，胃若停水吃生地不行。
丹波氏说，苓桂术甘治胃阳不足，不能行水，而微饮停于心下以短气；肾气丸。治肾虚而不能收摄水，水泛于心下以短气。必察其人之形体、脉状，而为施治。一证二方，各有所主。二方皆能利小便，而苓桂术甘以胸胁逆满为候，肾气丸以脐下不仁为候。
