胡希恕讲伤寒论:第70条(学习笔记)
- 2026-01-16 12:12:46
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《伤寒。论》第70条：汗后转归虚实辨治（调胃承气汤证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。
【注】
本条承前多条汗后变证，以最简洁的辨证逻辑，揭示了太阳病发汗后两种根本相反的转归方向。其核心在于通过“恶寒的有无”来鉴别汗后病机之虚与实，并确立了对应的治疗原则。这是“虚实辨证”的纲领性条文，教导医者须动态观察、精准判断，体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精髓。
二、条文深解
【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】
本条采用对比手法，以“恶寒”为分水岭，构建了汗后病机转归的二元模型。
“发汗后，恶寒者，虚故也”：
病机与转归（虚证）： 发汗后，若患者仍觉恶寒或恶寒加重，此非表邪未解，而是阳气随汗外泄，导致阳虚不能温煦。这与第68条（芍药甘草附子汤证）及第60条（振寒脉微细）等遥相呼应。刘渡舟指出：“发汗后恶寒，为发汗过多，损伤了卫阳之气，不能温分肉，肥腠理所致，故云‘虚故也’。”
治法提示： 当用温阳扶正之剂，如芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤等。
“不恶寒，但热者，实也”：
病机与转归（实证）： 发汗后，患者不再恶寒，仅仅发热（“但热”），说明表证已罢。此“热”是里热已成的标志。其机理在于：汗法虽解表邪，但若患者素体阳盛，或表邪化热入里，汗后津液暂伤，阳明燥热内结，故而转为阳明里实热证。此“实”特指阳明胃家实。
辨证眼目： “不恶寒”是排除表证的关键；“但热”是里热独盛的特征。此热多为蒸蒸发热或潮热。
“当和胃气，与调胃承气汤”：
“和胃气”： 此为本条治法精髓。此“和”非和解，而是 “调和、顺承” 之意。针对阳明初结、燥热在胃（肠）而腑气尚未大实的病机，治疗目的在于 “调和胃中燥热，顺降腑气” ，使其归于平和，而非峻下攻逐。
“与调胃承气汤”： 指明方药。调胃承气汤为承气汤类方中作用和缓者，功专 “缓下热结，调和胃气” ，正对此证。
治则与方药：
三、方剂详解：调胃承气汤
【经典配方】
大黄四两（去皮，清酒洗）
甘草二两（炙）
芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。
【现代常用剂量（参考）】
生大黄：6-12g （后下）
芒硝：6-9g （冲服）
炙甘草：6g
用法： 先煮大黄、甘草，取汁后，冲入芒硝，“少少温服之” （少量频服）。
【方解与配伍机理】
君药 - 大黄： 苦寒，泻热通便，荡涤肠胃。针对阳明实热之本。
臣药 - 芒硝： 咸寒，软坚润燥，泻热通便。与大黄相须为用，增强泻下热结之力，尤擅软化燥屎。
佐使药 - 炙甘草： 甘平，缓急和中，调和诸药。
关键作用： 缓和硝、黄峻烈之性，使其泻下之力徐缓而持久，重在“调胃”（调和胃气），而非“攻下”。体现了“当和胃气”的治法要求。
服法意义： “少少温服之” 是取效关键。少量频服，使药力持续作用于胃肠，缓缓泻热，避免一泻了事、损伤正气。
四、临床特征与辨证要点（方证要点）
【调胃承气汤典型方证】
病史： 太阳病发汗后，或外感病程中。
热型： 不恶寒，但发热（蒸蒸发热），或日晡潮热。
核心症状： 大便干燥或秘结，腹胀满，心烦，甚或谵语。
体征： 腹部按之硬满，但痛不甚，或拒按不剧（区别于大承气汤的“痞、满、燥、实、坚”俱全）。
舌脉： 舌红，苔黄燥；脉滑数或沉实有力。
【辨证关键】
抓主证： 汗后不恶寒但热 + 大便硬/腹胀满 + 心烦。
审病势： 属阳明里实热证的初期或轻证，燥结未至坚牢，正气未伤。
五、鉴别诊断
证型/方证 | 本证（调胃承气汤证） | 大承气汤证（阳明腑实重证） | 小承气汤证（阳明腑实轻证） | 白虎汤证（阳明经热证） |
|---|---|---|---|---|
病机 | 燥热初结胃腑，腑气不和 | 燥屎坚结，腑气壅塞（痞满燥实坚） | 腑实热结，气滞为主（痞满实） | 里热炽盛，弥漫气分（无形热盛） |
关键症状 | 蒸蒸发热，腹胀满，大便硬，心烦 | 潮热，腹痛拒按，绕脐痛，便秘或热结旁流 | 潮热，腹胀满，大便硬，谵语 | 大热、大汗、大渴、脉洪大 |
腹诊特点 | 腹满按之硬，痛不剧 | 腹满痛拒按，坚硬如石 | 腹大满不通，按之痛 | 腹软，无压痛 |
治疗侧重 | 调和胃气，缓下热结（硝黄+甘草，少少服） | 峻下热结（硝黄+枳实厚朴） | 轻下热结（大黄+枳实厚朴，无芒硝） | 清热生津（石膏知母） |
六、临床思维与现代临床应用
【临床思维精髓】
一分为二的辨证观： 汗后病情非进则退，非虚则实。本条以“恶寒”为界，提供了最清晰、最直接的虚实鉴别纲领。
动态发展的疾病观： 疾病是动态变化的。太阳病汗后，既可因过汗伤阳转虚，亦可因邪气化热入里转实。医者必须 “先其所因，伏其所主”。
“和”法的深刻理解： 此处“和胃气”非少阳之和解，而是 “调和阴阳、顺降腑气” ，体现了下法中的和缓之道。
【现代临床应用】
感染性疾病中期： 如肺炎、胆道感染、胰腺炎等，出现高热、腹胀、便秘，属阳明腑实初期者。
习惯性便秘、肛肠病术后： 属燥热内结，需缓下通便者。
口腔疾病： 如牙周炎、口腔溃疡，伴便秘、口干、舌红苔黄，证属胃热上攻者（上病下取）。
皮肤病： 如荨麻疹、湿疹急性发作，伴便秘、舌红，属胃肠积热者。
七、经方护理要点
本证护理核心在于 “缓下热结，中病即止”。
病情观察：
重点观察二便： 严密记录大便次数、性状、量。以 “便通热退，腹胀消” 为度。
监测热型与神志： 观察体温变化及有无心烦、谵语。
用药护理：
严格掌握服法： 务必遵医嘱 “少少温服之” （少量频服），密切观察反应，得下即止，不可尽剂，以防过下伤阴。
煎药方法： 芒硝需冲服，大黄后下以保泻下之力。
饮食调理：
得下之后，宜进稀粥、米汤等流质以养胃气。
绝对禁忌辛辣、油腻、温补食物。
八、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
确立汗后转归纲领： 以“恶寒”为纲，简洁而深刻地概括了汗后病机由表入里、或虚或实的两大转归方向，具有极高的临床指导价值。
明晰“和胃气”治法： 明确提出阳明实热轻证的治法是“和胃气”，丰富了“下法”的内涵，示人攻下亦有峻缓之分。
示范虚实鉴别大法： 是《伤寒论》中“虚实辨证”的典范条文，教导医者抓关键症状（恶寒有无）以定病性。
【本篇小结】
第70条言简意赅，是辨证思维的结晶。
临床指导： 明确指出汗后“不恶寒，但热”是病转阳明实热的标志。若兼见腹胀、便秘，则当 “和胃气” ，主以调胃承气汤缓下热结。
辨证关键： 恶寒的有无是鉴别汗后虚实的第一道关卡。医者必须于此细微处着眼。
思维启发： 体现了中医 “以常达变” 的思维。将复杂的病情，通过抓住核心病机（虚/实），简化为清晰的诊疗路径。
学习此条，要与前数条汗后虚证（如第68、69条）对比学习，深刻体会张仲景“一分为二”的辨证哲学。临证时，汗后但见“不恶寒但热”，即应思及阳明，考虑调胃承气汤法。
--THE END--
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