一、核心规范用药要点
1. 适用人群与用药指征
*优先推荐
- 支气管扩张、囊性纤维化合并铜绿假单胞菌（PA）感染：一线推荐吸入氨基糖苷类。
- 多重耐药革兰阴性菌 HAP/VAP：静脉治疗无效、药敏敏感，联合吸入辅助治疗
*不推荐 / 谨慎
- 无基础病、免疫正常肺部感染：病原不明不建议经验性盲目吸入
- 不常规预防性使用；仅肺移植多重耐药菌定植、长期机械通气高危人群可*审慎评估
2. 常用药物标准用法用量
（1）妥布霉素
支扩急性加重 / 感染控制：300 mg，bid
稳定期长程管理：300 mg，bid，用药 28d、停药 28d 间歇循环
HAP/VAP：300 mg，bid 或 qd，疗程同静脉抗菌药
（2）阿米卡星
支扩急性加重：200 mg，bid，疗程 2 周
COPD 稳定期：400 mg，bid，每月 7～10d
NTM / 耐药结核：阿米卡星脂质混悬液 590 mg，qd，疗程最长可达 12 个月
3. 单用 vs 联合用药
- 可单用：支扩、囊性纤维化稳定期慢性 PA 感染，可单独吸入长程间歇治疗
- 常规联用：其余下呼吸道感染不推荐单独吸入，须与静脉抗菌药物联合
- 特殊可单用：严重肾功能不全、无法耐受静脉氨基糖苷类者，可酌情单用吸入
4. 制剂与装置药学管控
- 严禁用静脉制剂替代雾化：含防腐剂、辅料易刺激气道，诱发痉挛、损伤黏膜
- 优先选用吸入专用制剂：无菌、无防腐剂、pH 4.0～8.0、渗透压 150～1200 mOsm/L
- 机械通气患者：首选振动筛网雾化器，配合呼吸机参数规范设置
- 肺功能差、手口不协调者：禁用干粉剂，选择雾化剂 / 储雾罐辅助
5. 特殊人群用药原则
- 儿童：6 月龄以上 CF 伴 PA 感染推荐使用；新生儿先做耳聋基因 MT-RNR1 筛查，阳性禁用
吸入全身暴露低，可替代静脉氨基糖苷类
吸入 + 静脉联用时必须 TDM 监测；单纯吸入、肾功能稳定可不常规血药监测
（4）妊娠 / 哺乳期
仅重症、无替代药物时慎用；加强母婴听力、前庭功能监测
二、不良反应识别与药学处置策略
1. 局部不良反应（最常见）
表现：咳嗽、咽喉刺激、喘息、支气管痉挛、胸闷、气流受限药师干预处理处理：提前予短效 β₂受体激动剂预处理，预防支气管痉挛；更换无防腐剂专用吸入制剂；降低雾化流速、调整雾粒直径；立即停用可疑制剂，对症解痉平喘
2. 全身不良反应（长期 / 联合用药重点防）
（1）耳毒性：听力下降、耳鸣、前庭功能异常
处理：疗程＞2 周常规宣教 + 听力筛查；一旦出现听力减退；立即停药
（2）肾毒性：血肌酐升高、肾功能下降
联用其他肾毒性药物、老年、肾功不全者加密监测；肌酐较基线升高 50%，及时建议减量或停药
（3）过敏反应：皮疹、超敏性肺炎、速发过敏
明确过敏者终身禁用，不推荐脱敏尝试；一旦发生即刻停药、抗过敏对症处理
三、临床药师全程药学监护核心工作
1. 用药前监护
处方审核：把控适应证、剂量疗程、制剂类型、联用方案
超说明书用药：执行院内评估流程、多学科会诊、知情告知
基线评估：肾功能、听力 / 前庭功能、过敏史、儿童耳聋基因筛查
吸入装置评估：根据肺功能、手口协调性个体化选装置
2. 用药中动态监护
疗效监护
临床症状、痰量痰色、肺部体征、急性加重频次
追踪痰培养、病原菌清除及耐药变化
安全性监护
定期复查肾功能、电解质
疗程超 2 周监测听力、前庭功能
观察有无咳嗽、喘息、胸闷等气道反应
TDM 治疗药物监测指征（药师精准把控）✅ 必须监测：吸入 + 静脉联用、肾功能不全、高龄、婴幼儿、机械通气 VAP 高危患者❌ 可不常规监测：单纯吸入治疗、一般成人、妊娠期患者，以临床随访 + 不良反应观察为主
3. 用药后随访与用药教育
指导患者吸入后口面部清洁，减少局部刺激与药物残留
家用雾化器清洁消毒宣教，避免院内交叉耐药菌定植
依从性管理：杜绝症状好转自行停药、随意改剂量
长期用药建立随访台账：疗效、不良反应、依从性、疗程复盘
4. 药学管理延伸
参与医药共管 MDT：处方审核、方案优化、不良反应上报
抗菌药物专项点评：规范吸入剂型滥用、静脉制剂雾化乱象
药学门诊 / 科室查房：个体化用药指导、特殊人群风险宣教
