《脾胃论》学习笔记1

 导读

·易水学派：以张元素、李东垣、罗天益为代表，主张补脾土，又称“补土派”。

·张元素对《黄帝内经》很有研究，提出脏腑辨证学说，主张治病从辨识脏腑的虚实着手，根据气候和病人的体质灵活用药，东垣尽得其学。

·李东垣阐发《黄帝内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，相火为元气之贼，火与元气不两立，一胜则一负，因而发明了升阳泻火和甘温除热的用药法度，后世称为“补土派”，与张子和、刘河间、朱丹溪齐名，合称金元四大家。

·《脾胃论》卷上以脾胃虚实传变论、脾胃胜衰论等论述脾胃学说的主要观点；卷中讲述具体治疗方法如对劳倦所伤、补脾升阳、安心养神的用药与针刺；卷下论述脾胃与天地阴阳、升降沉浮的密切关系，并结合病症提出了各种治疗方法。

·《脾胃论》阐述了中土清阳之气在人体病理变化中的重要地位，强调了调理脾胃在治疗上的积极作用。

·一、人以胃气为本：

·1、脾胃是元气之本

·脾胃元气论，这是人体发病与否的根本问题。

·重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病，都是由于人体气虚。即疾病的形成，是由于气不足，而气之所以不足，是因脾胃损伤所致。

·五证五药——东垣治脾胃病的常法：

·（1）胃病则湿胜，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治从平胃散；

·（2）脾胃不足，土不生金，则肺脾气虚，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，治从黄芪建中汤；

·（3）脾胃不足，阳虚不能生阴血，治从本证中摘取四物汤一二味，使阳生而阴长；

·（4）脾胃真气虚弱，气短脉弱，治从四君子汤；

·（5）脾湿下流，下焦气化不行，或渴或小便闭涩，赤黄而少，治从正药中摘取五苓散一二味，化气利湿。

·脾胃有病与其他脏腑不同，脾为中土，其病每无定体，临床中应考虑到肝、心、肺、肾的有余与不足，或补或泻，但必须抓住脾胃这个重点。源于《黄帝内经》五行生克制化的理论，即“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”。按照这种理论指导用药，疗效远较上述一般处理为佳。

·《脾胃论》辨证用药的基本部分：“脾胃不足”“心火亢盛”“肝木妄行”“肺金受邪”“肾水反来侮土”的证候变化，以及君臣佐使的常用药物，常结合四时气候的变化，进行具体用药。

·2 、脾胃为升降的枢纽

·自然界的一切事物都是时刻在运动着，而这种运动的形式，主要表现为升降沉浮的变化。这种变化即为“天地阴阳生杀之理”。

·人体精气的升降运动，亦赖脾胃（属土）居于其中而主宰，亦为之枢纽。

·《天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：”盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。

·东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏；与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机也会受到影响，不能活跃起来，阴火即可因之上冲而为各种病症。治疗上虽然主张升发脾胃之气，但同时也注意潜降阴火，二者相反相成。

·东垣在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用升麻、柴胡之类的药，以遂其生升之性。

·二、脾胃内伤论

·1、脾胃内伤说其论脾胃总括有四大要点：

·一为人赖天阳之气以生，而此阳气须并于脾胃；

·二为人赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃；

·三为人赖阴精之奉以寿，而此阴精必源于脾胃；

·四为人赖营气之充以养，而此营气必统于脾胃。

·2、“病从脾胃所生，及养生当实元气者”的四要素：

·第一，要能顺应四时，否则元气不固，烦劳伤阳，病生脾胃；

·第二，要谷气上升，春夏令行，否则谷气下流，收藏令行，亦病生脾胃；

·第三，要少阳春升之气上升，则诸阳皆升，否则胆气不升，阳气不升，亦必脾胃致病;

·第四，五气能藏于心肺，五味能藏于肠胃，则气和神生,否则气机乖错，亦病从脾胃而生。

·3、关于脾胃不足的基本病情变化:

·如运化不及，水谷不化精微而湿胜，则见脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻等症；

·如土虚不能生金，肺气亦虚，则见脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落等症；

·如脾胃不足，则荣气亦虚，则见脉虚而血弱等症；

·如脾胃不足，中气虚弱，则见气短脉弱等症；

·如中气虚陷，气化不行，则见或渴，或小便闭涩，赤黄而少等症。

·三、制方用药法度

·李东垣在治疗上重视甘温补益、升阳益气，如升麻、柴胡、黄芪等药物在方剂中的运用。

·其中补中益气汤是治疗脾胃病的核心方，应用甘温除热法。补中益气汤的药物组成为：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。

·方中黄芪用量最多，因肺为气之本，重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气，故为主药；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故辅以人参、甘草，泻火热而补脾胃中的元气。白术燥湿健脾，亦可助黄芪补中益气。气为血帅，血为气母，又以当归和血脉调营，协参、芪益气养血。佐以陈皮行气和胃，醒脾调中，使之芪、参补而不滞。同时用以升麻、柴胡升举下陷的阳气。

·立方之旨，不外乎补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闷郁，故身热等诸症皆除。

·脾主四时，东垣认为脾胃病随着四时气候的变化而病情有所出入，治疗时在补中益气汤的基础上可随症加减变化：

·1、如时在春令，风湿相搏，一身尽痛，即于补中益气汤中加羌活、防风、藁本、苍术等，以补中升阳，风以胜湿，合而用之；如为风木夹阴火为患，则病情较为复杂，可参用通气防风汤的方法，益气祛风，兼泻阴火。

·2、若暑伤胃气，治以清暑益气方法，主用清暑益气汤。此方以补中升阳为主，兼以泻火坚阴。配伍苍术、白术、泽泻等，上下分消其湿；神曲、青皮消食快气。益以麦冬、五味子合人参，以保肺清金，清暑而养气阴。

·3、如时在秋令，有两种病情，一为秋凉外束，湿热未退，肺脾两虚，则治以升阳益胃汤，甘温补中，重用风药，升脾阳益肺气；配伍半夏、黄连，有苦辛通降，清化湿热之意；合陈皮、茯苓、泽泻等，健脾和胃化湿。这种治法，实际上是一方面治本，一方面治标。另外一种为秋凉偏甚，客寒犯胃，又当温胃理气，治以厚朴温中汤，方用厚朴、木香、橘皮、茯苓、炙甘草理气和胃，草豆蔻、干姜温中散寒。

·4、如时在冬令、亦有两种病情，多见的是脾肾俱寒，治以温通，用沉香温胃丸。方用附子、

·桂枝、干姜、吴茱萸等，以温运三阴。配伍沉香、丁香、茴香、木香等，用以辛通脾肾之气；并佐调补气血之品，兼以扶正。假如见上热下寒，寒热错杂之证的，治以神圣复气汤。东垣将肝脾肾三阴同治，集合益气升阳，甘寒除热，又温肾之阳于一方，这是为病情复杂的立法，临症时不可不知。

·东垣还有四时用药的加减法，区分主次配伍。如脾胃不足，则以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草、芍药、桑白皮为佐，黄连为使；心火亢盛，则以黄连为君，黄柏、生地为臣，芍药、石膏、知母、黄芩、甘草为佐。

·四、如何学习《脾胃论》

·除通读、熟读原文外，可以从以下几个方面帮助理解和掌握。

·1、上联《黄帝内经》，了解其学术渊源东垣理论上的创新和治疗上的特点，均渊源于《黄帝内经》。

·东垣治病有四个环节：即明经、别脉、识证、处方。有病人求医，他先是诊脉，辨明脉象后便进行诊断，随即告诉病人患的何证，然后再从《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等医经中引出经文，同时加以分析、对照，证明自己的诊断与医经的论述毫无二致时，才执笔处方。

·2、结合中医基础理论，深入阅读原著

·阅读原著，对于有代表性的篇章、医案等应该作为重点。

·3 、联系临床实际，掌握经典方药

·学习《脾胃论》必须掌握东垣的制方主旨，深刻领会方剂的组方原则，特别是药物配伍上的法度。掌握东垣“甘温除热法”在临床上的应用，以及对脾胃益气升阳药物运用的方法

·同时密切结合临床实际，因人、因时、因地灵活运用，随机加减化裁