跟诊张庆军老师的临床学习笔记系列(一)——失眠

      在天津跟诊张庆军老师近两年，笔记记录了好几本，将慢慢在公众号分享！

一：中成药治失眠的证眼👇👇

1.安神定志丸：夜里不能听响声。

2.柏子养心丸：闭眼就做梦，梦不停。

3.朱砂安神丸：舌尖红，胸中烦热。

4.牛黄清心丸：舌尖红，舌苔腻，健忘。

5.磁朱丸：有耳鸣和精神症状。

6.孔圣枕中丹：记忆力下降明显

7.天王补心丹：心阴虚，咽干。

8.安神温胆丸：怕黑夜，不敢一个人睡，浅睡眠，睡了和没睡一个样

组成：半夏，陈皮，竹茹，酸枣仁，枳实，远志，五味子，人参，熟地黄，茯苓，朱砂，甘草，大枣。

9.解郁安神颗粒：失眠伴有焦虑

组成：柴胡，郁金，栀子，胆南星，石菖蒲，远志，百合，酸枣仁，龙齿，浮小麦，甘草，大枣，半夏，当归、茯苓

10.金匮肾气丸：夜尿多，腰膝酸软

二：经方治疗失眠的方证特点：

失眠的症状较复杂，除了常用的中成药，还有诸多的经方和时方。

经方如：三阳合病的柴胡加龙骨牡蛎汤，厥阴病的乌梅丸，少阴病的黄连阿胶汤，阳明病的栀子豉汤，栀子厚朴汤，百合病的百合地黄汤。

时方如：归脾汤，黄连温胆汤，血府逐瘀汤等。

（一）.黄连阿胶汤（少阴虚热证）---患者躺在床上难受，下床走动后舒服。必须坐起来，下床走走才舒服。

（二）麻黄附子细辛汤:失眠＋白天极度困倦却睡不着（但欲寐），恶寒无汗、脉沉——少阴寒凝

（三）栀子豉汤---患者不下床，在床上翻过来倒过去，睡不着。

（四）栀子厚朴汤---患者躺着坐着都难受，同时肚子胀，床上躺一会，地下走一会。（心烦腹满，卧起不安）

（五）甘草泻心汤（痞证＋失眠）---患者想睡觉，却不能闭眼睛，闭上眼睛后难受，坐着躺着都难受。

（六）桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤---患者害怕，胆小，发狂，坐卧不安。

（七）百合病---患者想躺，但躺下后不舒服，又想出去走走，但活动也不舒服。

防己地黄汤/百合地黄汤：神志恍惚类失眠

防己地黄汤治“忘形瞎走、精神亢奋”；百合地黄汤治“欲卧不能卧、欲行不能行”

（八）酸枣仁汤---虚烦不得眠，失眠伴有头痛者。

酸枣仁汤总结：

芤脉失眠。

失眠后头疼

魂在空中飘

睡醒之后觉得更加疲劳了，越累越睡不着。

但见一证便是。

（九）阳明病的失眠——大承气汤/调胃承气汤：

失眠伴便秘、腹痛腹胀、潮热、舌苔黄厚——胃不和则卧不安，阳明腑实证专用。

（十）柴胡加龙骨牡蛎汤：适用于三阳合病或少阳枢机不利，表现为失眠+脉有力、口苦、胸胁满、心烦易惊、便秘/小便不利

（十一）乌梅丸：失眠＋上热下寒（舌尖红、口干却腹凉腹泻），脉无力或弦——厥阴病专属

（十二）痰证失眠

温胆汤👇
见腻苔，先治腻苔。不然怎么都补不进去；脉有力，实证，不能补。

黄连温胆汤👇

舌尖红（黄连剂），舌苔满布黄厚腻苔。

辨证：湿热、痰热

1️⃣凡见舌苔腻的失眠，一律先去腻苔。

2️⃣凡见舌尖红，用黄连剂。

治疗痰证失眠的常用处方：白金丸，指迷茯苓丸，温胆汤，蒙石滚痰九，半夏秫米汤（半夏、高粱米）。

小结温胆汤治疗失眠的类型

☘️舌苔腻、胆小的失眠。

☘️舌上有唾液线的失眠。

☘️大病之后的失眠。

☘️必须极度疲劳才能入睡的失眠。

☘️梦里吓醒的失眠。

（十三）.桂枝加龙骨牡蛎汤用于虚劳失精、盗汗的失眠

（十四）淤血失眠——血府逐瘀汤

不能带胸罩、身不任物—一血府逐瘀汤
必须趴着睡一血府逐瘀汤
听收音机才能睡，必须乱才能入睡一一血府逐瘀汤

瘀血失眠总结
1、失眠加面部色素沉着，黄褐斑，首选血府逐瘀。
2、看电视能睡，一关就醒，血府逐瘀汤。
3、趴着才能睡，血府逐瘀汤。
4、左右肋缘压疼血府逐瘀汤。剑突下压疼也是血府逐瘀
5、胸闷失眠，考虑柴胡加龙骨牡蛎汤或者血府逐瘀汤
6、高龄老人失眠别忘了血府逐瘀汤，因为动脉硬化。

注意👉血府逐瘀汤也是消耗正气的，长时间应用病人身体受不了。所以，有一些病人在吃血府逐瘀汤时，可以合上酸枣仁汤或归脾丸同时服用，以防血府逐瘀汤的副作用。

（十五）烦躁失眠小结

1、烦躁不出汗，用大青龙汤。

2、烦躁不小便，用桂枝加黄芪汤。

3、烦躁不大便，用大承气汤。

5、烦躁心下硬能吃，用小承气汤。

6、烦躁手脚冰凉，用吴茱萸汤。

4、须躁绕脐痛，用大承气汤。儿童绕脐痛，考虑虫。

7、烦躁呕吐，用甘草干姜汤

8、少阴病烦躁，用茯苓四逆汤。

9、火逆烦躁，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

10、烦躁伴喘，用小青龙汤加生石膏。

11、白天烦躁夜里安静，用干姜附子汤。

12、白天正常，夜里胡说八道，见鬼，用小柴胡汤。

（十六）金愿病失眠总结

1、甘麦大枣汤：爱哭的；哭了就犯的癫痫；腹部肌肉紧张坚硬如铁板；右腹直肌痉挛如捧状；爱打哈欠，爱哭，均是甘麦大枣汤。

2、炙甘草汤：总是怕死的失眠；心律失常的失眠用；出汗多，动则喘的失眠。

3酸枣仁汤：芤脉失眠；魂飘在空中的失眠；失眠后头疼：睡觉之后身体更加疲劳的。

4、防己地黄汤：整夜不睡，说个不停的失眠。

5、百合地黄汤：口苦小便红的失眠

6、百合病：沉默寡言的；诸药都效的；说食物臭的；神情恍惚的；小便后头疼；小便后身上寒战；小便后头晕。

7、桂枝加龙骨牡蛎汤：春梦失眠。

心率慢的麻黄剂；心率快的桂枝剂；

心率忽快忽慢，血压忽高忽低的，柴胡剂

（十七）虚证失眠

阳虚失眠

第一个处方是茯苓四逆汤

69条，发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

在这里简单总结一下：

四逆汤：怕冷拉肚子。

四逆加人参汤：怕冷，拉肚子，贫血。

四逆加人参茯苓汤：怕冷，拉肚子，烦躁。

第二个处方，干姜附子汤，昼日烦躁不得眠，夜而安静。不呕不渴，无表正，脉沉微，身无大热者。

第三个处是麻黄附子细辛汤，太少合病。脉无力，不出汗。

阳虚失眠诊断要点：脉无力，怕冷，舌质淡。

太阳病怕冷——脉有力，阵发性怕冷

少阴病怕冷——脉无力，一直怕冷

阳虚失眠小结

1、白天光想睡，夜里睡不着，麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。

2、白天烦躁，夜里不须烦躁，干姜附子汤。

3、少阴病烦躁，用茯苓四逆汤合封髓丹、三仙汤加龙骨、牡蛎。

4、腰酸背困脑子空，用龟鹿二仙汤。

5、心阳虚失眠一桂枝甘草龙骨牡蛎汤（按压心脏舒服）

6、脾阳虚失眠一理中丸（吃凉的难受附子理中丸）。

7、肾阳虚失眠一金匮肾气丸（夜尿多）

8、肺阳虚失眠一玉屏风颗粒

9、肝阳虚失眠一吴茱萸汤

阴虚失眠总结：
1、脉无力，结代脉失眠，用炙甘草汤。
2、脉无力，夜里小便次数多失眠，用金匮肾气丸（阳虚）。
3、舌质红，舌苔腻，有裂纹，湿热阴虚失眠，用三物黄芩汤。
4、阴虚火旺失眠用大补阴丸。
5、肝阴虚失眠——一贯煎（胁痛）
胃阴虚失眠——益胃汤（饥而不欲食）
肾阴虚失眠——六味地黄丸（腰酸腿软）
肺阴虚失眠一百合固金丸（干咳）
心阴虚失眠——天王补心丹（心悸）
肾阴阳两虚的诊断：手心热、脚心热、脉无力（阴虚）+同时有怕冷、手脚冰凉（阳
虚)合方治疗

失眠大合方：

柴胡24g，黄芩9g，龙骨30g，牡蛎30g，代赭石30g，人参9g，大黄2g，桂枝9g，茯苓9g，姜半夏9g，生姜30g，大枣9g，栀子9g，淡豆豉9g，枳实9g，竹茹9g，陈皮9g，黄连3g，厚朴9g

（柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子豉汤，黄连温胆汤，栀子厚朴汤合方）

三：治疗失眠注意事项：

1.含有朱砂的中成药时，不要吃海带，紫菜等海鲜产品。

2.含有朱砂的中成药，吃五天停五天。

3.肝藏魂，肺藏魄，魂生病，做梦，失眠，说梦话，胡言乱语。

魄生病，幻听，幻视，哭笑无常，触觉，痛觉，温觉异常。

4.从中医角度来讲，糖尿病人明明手脚不凉，却自觉凉感，考虑魄的问题。

5.血府逐瘀汤，用于工作压力大，紧张焦虑的失眠，要点在于舌质暗，或腹诊肋骨缘压痛，或失眠伴反复颠倒不得眠，用栀子豉汤无效人群。

6.腹诊有瘀血的患者，常伴见失眠多梦，左脉弱，面对血虚焦虑失眠的患者，张老师常以血府逐瘀口服液和柏子养心丸同用。

7.虚证失眠的患者，强调心悸伴听到心跳声音的症状，可以配合养血安神丸，从而改善听到心跳声音的表现。

8、下午五点、夜间九点服药，使药物发挥最佳疗效。

9、忌饮茶。
也可以中午一次，晚上一次。晚上的这次在睡前两小时服用。

10、睡前可以散步，轻运动，不适合看书。看书想睡因血虚（四物汤、归脾丸)。

11、睡最好用40度左右的温水泡脚十分钟左右，再按摩涌泉穴神门穴。

12、睡前泡脚，热水可以扩张足部的血液循环，让头部血液向下肢流动，相对减少脑血容量‘使人全身放松，当然就比较容易入睡。

内容均为个人学习笔记、心得分享，仅供参考，不能替代专业诊疗方案，具体用药请遵医嘱哦！