学习笔记 | 泌尿系感染诊断治疗指南(4)

（1）头孢菌素（第二代或第三代）：相比第一代头孢菌素而言，第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢地尼、头孢克肟）对肠杆菌目等革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱。

（2）氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）：半合成的非典型 β-内酰胺类抗菌药物，肾排泄率达93%~99%，尿液药物浓度较高，对需氧菌及厌氧菌均具有较高的抗菌活性，能耐受大多数 β-内酰胺酶，对革兰阴性杆菌（包括产 ESBL 大肠埃希菌在内）具有高效广谱的抗菌活性。

（3）磷霉素氨丁三醇：（3g，口服，隔日1次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性下尿路感染的经验性治疗。

（4）氟喹诺酮类：考虑到近年来耐药率的升高，近期未用过氟喹诺酮类或对 β-内酰胺类抗菌药物过敏患者可选择左氧氟沙星（500~750 mg静脉滴注或口服，每日1次），也可使用环丙沙星（400 mg静脉滴注，或500 mg口服，每日2次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有较好的杀菌效果。西他沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物，对尿路感染常见病原菌有很好的敏感性，研究显示西他沙星100 mg口服（每日2次，10~14天方案）对于急性非复杂性尿路感染临床治愈率达89.2%，复杂尿路感染临床治愈率为81.8%，在尿路感染常见病原菌对临床常用抗菌药物高耐药的环境下，为临床提供很好的治疗选择。

（5）氨基糖苷类：主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的复杂性尿路感染，尤其是对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等常见革兰阴性杆菌有较好的抗菌活性和较长时间的抗菌后效应，但使用时需注意药物的耳毒性和肾毒性。

（1）脲基青霉素（哌拉西林）+β-内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375~4.5g，静脉滴注，每6~8小时1次），此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌目、肠球菌，因为同时带有β-内酰胺酶抑制剂，对产 ESBL 的肠杆菌有很好的抗菌作用。

（2）头孢菌素

1）第三代：第三代头孢菌素对肠杆菌目等革兰阴性菌具有强大抗菌作用，头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢哌酮除肠杆菌目外增加了对假单胞菌的抗菌活性。

2）第四代：常用者为头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次），对肠杆菌目细菌作用与第三代头孢菌素相似，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等部分菌株的作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金黄色葡萄球菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

3）头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂：一项Ⅲ期临床试验显示头孢洛扎/他唑巴坦（1.5g，静脉滴注，每8小时1次）对由产 ESBL 的肠杆菌，尤其是铜绿假单胞菌引起的 cUTI 有较高的临床治愈率；头孢他啶/阿维巴坦也已被证明与碳青霉烯类药物治疗 cUTI 的有效性相同，尤其对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌具有较高抗菌活性。

4）头孢地尔：2019年底获 FDA 批准，是一种具有铁载体功能的新型抗菌药物，用于治疗由易感革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌复合菌）引起的治疗选择有限或无治疗选择的复杂性尿路感染（cUTI，包括肾盂肾炎）成年患者。对于多重耐药革兰阴性菌感染的 cUTI 患者，头孢地尔（2g，每日3次）的治疗效果不劣于亚胺培南/西司他丁（1g，每8小时1次）。

（3）碳青霉烯类：可用于敏感菌所致的各类感染，如亚胺培南（0.5g，每6小时1次或1g，每8小时1次）、美罗培南（0.5~1.0g，每8小时1次）、帕尼培南、厄他培南及比阿培南。

（4）氨基糖苷类：严重感染时可与 β-内酰胺类、氟喹诺酮类药物联用。普拉佐米星（plazomicin）：2018年获 FDA 批准，适用于碳青霉烯类耐药和产超广谱 β-内酰胺酶的肠杆菌所致的治疗选择有限或无治疗选择的复杂性尿路感染（包括肾盂肾炎）成年患者。普拉佐米星（15mg/kg，每日1次）被证明在治疗由多重耐药肠杆菌引起的 cUTI 方面并不劣于美罗培南（1g，每8小时1次）。

疗程与合并疾病的治疗密切相关。对于发热或合并因素可以去除的患者，治疗至体温正常或合并因素（如尿路导管或结石）清除后3~5天。一般治疗疗程为7~14天，下尿路感染患者疗程通常为7天，上尿路感染或脓毒症患者治疗疗程通常为14天。对于反复发作者可能需要长期抗菌药物治疗。对于长期留置尿管或尿路支架管的患者，为了避免抗菌药物长期应用引起细菌耐药，应尽量缩短抗菌药物应用的疗程。