经方躬行录学习笔记70-真武汤

经方躬行录学习笔记70（原文版权归闫云科先生）

真武汤

【原文】

1．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)

2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)

【组成】

茯苓10g白术6g附子10g白芍10g生姜10g

【煎服】

水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚服。

【主治】

少阴病，阳虚水饮不化。症见水肿，小便不利，或汗后仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，立不稳，咳嗽，喘息，呕吐，下利者。

【加减】

1．咳者，加干姜、细辛、五味子。

2．小便利者，去茯苓。

3．下利者，去白芍加干姜。

4．呕者，加生姜。

5．气虚者，加人参。

加人参、黄芪后利水效果大大增加。

6.阳虚甚者，倍附子加甘草。

7.兼瘀血症者，加桃仁、红花。

8.痰浊黏稠者，加葶苈子。

9．兼气阴虚者，加生脉散。

加肉桂通阳，食欲差加砂仁通阳利湿。

【禁忌】

1．口苦思冷者，忌之。

2．舌燥少津者，忌之。

【类方】

1．五苓散：同可治水肿，小便不利。不同者，五苓散既可温阳化气，又能解表达邪，且阳虚程度较之为轻。

2．猪苓汤：同可治小便不利。然猪苓汤证为阴虚、水湿内停，绝无阳虚见症。

3．小青龙汤：同可治水气之咳、喘、悸。不同者，小青龙汤证为表寒有水饮，真武汤证为里寒有水饮。

4．苓桂术甘汤：同可治水气为患之心悸，头眩。不同者，苓桂术甘汤证以气上冲胸，心下逆满为主，真武汤证则以畏寒肢冷，神疲欲寐等阳虚证状为主。

【运用】

1．治虚寒气喘。症见咳嗽痰多不得卧，手足清冷，脉细微。(《治验回忆录》)

2．青盲、耳聋目盲。临风流泪，喉证、遗精、阴肿、目中云障、齿痕、失眠、盗汗、癃闭、遗溺、流注。(《伤寒论类方汇编》)

3．胸震荡后遗症。症见头痛甚，目红肿，苔黄腻而润滑，口不渴，小便短，脉沉细。(《云南中医学院学报》1979;1:43)

4．带下三年，量多质稀，伴恶寒，腰困肢冷，浮肿便溏。(《经方发挥》)

5．急性尿毒症。时躁动，手抽肉瞤，尿闭，脉细肢凉。(《岳美中医案集》)

6．阴黄。(《广东中医》1959;4:7)

7．充血性心力衰竭。症见心动悸，胸憋喘促，痰多不得平卧，四末厥冷，腹胀呕恶，尿少水肿，唇绀，面黧黑，舌白滑，脉结。(《刘渡舟验案精选》)

治疗肾虚水泛的肺心病、心脏病、心衰，王彦权用茯苓杏仁甘草汤合真武汤加丹参、薤白。胸中闷堵如有物茯苓杏仁甘草汤，吸不进去气合升陷汤，心阳不足合桂枝甘草汤，津亏合生脉饮，怕冷合四逆汤，有痰加瓜蒌薤白，有瘀加丹参。

8．术后伤口不愈，血栓闭塞性脉管炎，慢性脓胸及肾炎。(《新中医》1980;5:32)

9.顽固性皮肤湿疹及皮肤溃烂流水不止者，本方合麻黄连翘赤小豆汤。(《伤寒论汤证论治》)

10．不得眠者，皆为阳盛，均禁温剂，惟汗吐下后虚烦，脉浮弱者，此有水也，真武汤主之。(《伤寒全生集》)

11．崩漏。伴浮肿，小腹冷痛，溲不利，便溏，舌淡，脉沉细。(《辽宁中医杂志》1988;5:29)

12．肠痈。痛已七年，冷则痛，苔白滑，脉沉紧，八剂即愈。(《中医杂志》1986;6:46)

13．失音。伴怯寒，溲短清，唇舌淡白，脉沉细，六剂而愈。(《经方应用》)

14．慢性结膜炎。清晨红赤发困，视物模糊，中午后自止。(《浙江中医杂志》1980;4:181)

15.盗汗六年。伴身凉神疲，动则心悸，舌淡脉沉细。四剂止。(《四川中医》1991;12:27)

16．误表亡阳。症见大热谵语，面红，脉重按全无，下身冷。(《谢映庐医案》)

其他运用：

1.治疗下利夜甚，五更泻，或久利浮肿。五更泻也可用四神丸（吴茱萸、五味子、肉豆蔻、补骨脂）。

2.老年虚性便秘，肾阳不足，水湿身重，肠蠕动减缓，大便无力，此方重用白术45g以上，加肉苁蓉。

3.尿毒症肾阳虚尿毒症。毒素盛肌酐特高加大黄、水蛭、荷叶、茵陈；有瘀血加化瘀剂，桃红、当归芍药散、桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、大黄蛰虫丸之类；电解质紊乱、酸中毒呕吐合小半夏加茯苓汤。

4.睾丸冷痛，腹股沟汗出，脉沉，苔白。加牡蛎30克。

5.糖尿病并发症，心悸，疲乏，肌肉不时抽搐。合当归四逆汤加减。

【浅议】

此温阳利水之方，临床使用以畏寒，小便不利，水肿，心下悸，头眩为目标。

肾为水脏，主气化，司开合。水之所以行，之所以化，皆靠肾阳作用以完成。若肾阳虚弱，气化失职，主水无权，则水饮内停，泛滥成灾，所谓阴盛则水动是也。张景岳云："水之与气，虽为同类，但阳旺则气化而水即为精；阳衰则气不化而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，其为邪为正，总在化与不化耳。"水气不化，可横溢上下，流注表里。犯胃则恶心呕吐；注肠则腹痛下利；凌心则心悸；射肺则咳嗽喘息；溢蔽清窍则头重眩晕；浸渍四肢肌肤则身重水肿，肢节疼痛；下蓄膀胱则小便不利。多伴有面色晄白或黧黑，精神萎靡，头闷嗜睡，喜温畏寒，食欲不振，溲清便溏，舌胖大淡润或青紫，苔白滑或无苔多津，脉象沉细或沉迟。临床运用，李培生先生说："不管是消化系统病，如萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹泻便秘，胃切除后的倾倒症候群等；还是循环系统病，如风湿性心脏病，高血压心脏病并发心力衰竭；还是泌尿系统病，如慢性肾炎，高度浮肿，低热；还是呼吸系统病，如慢性支气管炎，肺气肿；以及妇人虚寒白带等，只要符合心肾阳虚，水气泛溢的病机，用之皆有良效。"忆1968年随李映淮老师临床时，一感冒患者汗后发热持续不退，神昏谵语，不欲衣被，有似阳明之热，继据小便不利，不渴，足冷，舌苔润滑，脉沉而弱，腹诊有振水音，辨为阳虚阴盛、真寒假热，用本方一剂便热退神安。关键在抓住阳虚、水气不化。

高血压，临床以肝阳上亢者为多，然亦有阳虚挟水饮者，其特点为舒张压高，症见头痛眩晕，心悸多寐，四末不温，腰背恶寒，身体沉重，足跗水肿，眼睑、口唇润动，手足震颤，不能自已，站立不稳，欲仆倒地，口不渴，不思冷，脉或沉细、或沉迟，总呈不足。服本方，血压可随畏寒、水肿等阳虚饮盛症状减轻而下降。水饮化后，阳虚未复者，或阴阳俱不足者，据证选用四逆汤、金匮肾气丸善后，以杜绝水饮再生。

本方与附子汤，同中有异，真武汤用生姜不用人参，旨在温阳利水散饮。附子汤不用生姜，倍术附加人参，意在温补阳气以祛寒湿。故宜于阳虚寒湿内盛，身体节疼痛之证。理论上如此区分，临床中，脉象不足者，用附子汤。小便不利者，用真武汤。方中附子用量，应据阳虚程度而定，轻者10克，重者30克。

【病案】

1．眩晕

苗某，女，39岁，山西沁州人。2008年5月17日初诊云：高血压病十余年，今年元月脑溢血，经住院治疗，肢体可随意活动，唯眩晕头痛，身重心悸，足跗水肿，面烘热而手足厥冷。胃纳差，恶心，不思饮，小便利，大便日一行。月经后期，四月未汛，昨日至，量甚少，少腹不痛，唯腰酸耳。望其满月脸，体胖腴，面有热色，神情呆滞，步履不敏，舌质淡，苔白滑。切其脉，沉弦细。诊其腹，膨隆若瓮，脐下不仁，无压痛。化验室报告：血脂、血糖、尿常规皆正常。心电图显示：V5、V6、 T 波倒置。测得血压180/110mmHg（日服北京0号1片、卡托普利50mg)。

脉症相参，此脾肾阳虚，气化失职，水饮为患之证也。正所谓阴盛则水动也。年未不惑，竟中风偏瘫。今偏瘫虽愈，然眩晕、头痛，血压如此之高，再次中风大厥，随时可能也。其面泛红，为虚阳上浮之象，急宜温阳化饮，引火归元。拟：

附子10g白术15g茯苓15g白芍10g生姜10g三剂，原降压药继续服之。

二诊：眩晕、头痛减，胃纳增，血压降为150/100mmHg,足跗仍肿，手足不温。

守方续服。

患者持方回沁州，共服25剂，眩晕、头痛、足跗水肿消失，唯劳后小有反复。血压降至120~140/80~90mmHg间，遂停汤药，嘱服肾气丸以善后。

2．喘息

于某，男，62岁。患冠心病二年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚，白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，然不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。

脉证分析，喘息由痰饮而起。患者素日阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中"咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮"。饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，然其程度不著，故仍需主以温药，拟真武汤治之。

附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂

二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几近消失。已能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。

3．误用真武汤

刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜细味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧，一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷。唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。西医诊断：肺气肿、肺心病、心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水据火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯溺，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：

附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂

药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴、阴阳两虚，水饮内停、复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。

按：观此案，姑且不论病入膏肓、和缓不医之证。就其症状分析，究系何证？从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干或口干不思饮，更不思冷；咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢或许尚可挽救。鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。

4．脘痛

王某，女，54岁，忻县蔚野人，1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查：体温36.2℃、脉搏72／分、血压110/74mmHg，白细胞7.6x10⁹/L，肝不大，诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗3天，其效不显，要求会诊：

患者面色黯黄，全身水肿，下肢尤甚，口唇略青，舌质淡红，舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史，冬重夏轻。年前十月感冒，咳嗽气短甚急，至今仍倚息不得平卧，痰涎稀薄呈沫。最苦者，新增气上撞心，疼痛欲死，一日数发，发时四末厥冷，冷汗淋漓，浑身战栗不已。五日中饮食不进，亦未大便。且眩晕，呕吐，小便不利。诊其腹，当脐动悸，胃脘拒压。切其脉，沉缓无力。

综观脉证，当属痰饮为患。盖肾为水脏，职司开合，肾阳衰微，寒邪内盛，不能温化水液，致水饮上逆，故而气上撞心，呕吐眩晕，咳逆倚息不得平卧；水饮外溢肌肤，是以周身水肿，小便不利。且肾虚则冲脉不固，冲脉之为病，逆气里急也。治当温阳化气，利水降冲，拟真武汤加味治之：

附子10g茯苓30g白术15g白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂

次日，腹痛止，冲逆不再，咳嗽气短大减，可平卧，食欲醒，精神明显好转，效不更方，原方再进二剂。

按：冲脉，奇经八脉之一，为肾脏之辅弼，以气化相通。其为病，逆气里急。肾虚则冲气不敛，挟饮上逆，故有奔豚见证。温肾阳以化水饮，降冲逆以缓里急，实为治疗要旨。依法试之，果然应手。

5．眩晕

蔚某，女，34岁。病头痛，发热恶寒，无汗骨楚，服荆防败毒散，汗大出，寒热解。翌日，眩晕，恶心，全身水肿。测得血压170/100mmHg，心电图呈正常， X 线：右上肺结核纤维化，化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平7日，血压不降，心怀忧惧，冀早得愈，求服中药。

患者眩晕恶心，水肿畏寒，小便不利，大便如常，四末不温，饮食不思，舌苔润滑，脉象沉细。

观其脉症，此汗不如法，损伤肾阳，气化不利，水饮泛滥证也。温肾回阳，四逆汤为优；化气利水，五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水，五苓散利水而不回阳，二者兼备者，真武汤也。拟：

附子10g白术15g茯苓15g白芍10g生姜10片二剂，停服利血平。

二诊：血压150/100mmHg，眩晕减轻，小便增多，水肿亦退。仍不欲食，口咽干，不思饮，此水饮阻滞、津不布也。药已中的，原方再进二剂。

三诊：血压130/86mmHg，眩晕止，胃口开，水肿全消，拟金匮肾气丸善后。

按：患者素为阴虚之体，肺痨虽经治愈，然两颧仍泛潮红。此次外感风寒，荆防败毒散本属不谬，唯过汗伤阳，致邪直入少阴，呈现一派阴盛阳虚、水饮上溢之象，故予温阳化气以治。由此观之，阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚，予以滋阴，水必漫溢"三峡"矣。