伤寒论149-159条学习笔记

第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）

1、张志聪：此节分三段，上段言柴胡证具，虽下不为逆，复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸，大陷胸汤。下段言痞证但满不痛，不可与柴胡，而宜半夏泻心汤。

2、柯琴：呕而发热者，小柴胡症也。呕多，虽有阳明症，不可攻之，若有下症，亦宜大柴胡，而以他药下之，误矣。误下后，有二症者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸；偏于半里者，心下痞耳，此条本为半夏泻心而发；故只以痛不痛，分结胸与痞，未及他症。

3、钱潢：他药者，即承气之类，非有别药也。蒸蒸，身热汗欲出之状也。振者，振振然动摇之貌，即寒战也，以下后正气已虚，难于胜邪，故必战而后汗也。

4、魏荔彤：结胸不言柴胡汤不中与，痞证乃言柴胡汤不中与者，何也？结胸证显而易认，痞证甚微难认，且大类于前条所言支结，故明示之，意详哉。

5、倪海厦：大陷胸汤与大陷胸丸都有硬块（大陷胸汤是心下一点痛或从尾闾往下到关元直着痛；大陷胸丸是从尾闾往上痛）；心下痞和结胸早因都是被伤寒误下（痞证但满而不痛，按之不痛；结胸拒按）；半夏泻心汤甘草生用（生用能蓄水，解食物的毒；炙甘草用于心脏不够力时）、半夏排胃周围的水（胃里有水用生姜干姜）、黄芩黄连祛热（黄芩去三焦肝胆方面的热毒；黄连去解血里面的毒）、舌苔很黄很厚很湿（用芩连，如果是黄干燥的舌则是石膏，因为是燥热在胃），半夏泻心汤是治痛肠胃的处方（一般治肠胃方面都是空腹时吃，也可以打成粉吃）

6、柯琴：泻心汤即小柴胡，去柴胡加黄连干姜汤也。三方分治三阳。在太阳用生姜泻心汤者，以未经下而心下痞硬，虽汗出表解，水气犹未散，故君生姜以散之，仍不离太阳为开之义；在阳明用甘草泻心汤者，以两番误下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中，而缓客气上逆，仍是从乎中治之法也。在少阳，用半夏泻心者，以误下而成，邪既不在表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。

7、郝万山：痰气痞。此方广泛应用于慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性结肠炎、消化性溃疡、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡、老年和小儿消化不良等，凡见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦，皆可用本方加减治疗。

8、刘渡舟：心下痞是由于误下少阳脾胃之所伤，脾胃升降之气失调，反映在心下的往来、交通、出入发生了痞塞的病变；痞在心下是因为心下是阴阳交界的地方，上不承上，下不承下，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心都是和解之法（因为是半上半下，所以去滓再煎）；半夏泻心汤是小柴胡去柴胡（因为不是胸胁苦满而是心下痞是胃的问题）加黄连（苦以降之，黄芩黄连降胃气之逆），生姜变干姜。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤拉白色的痰的东西（所以半夏泻心又叫痰气痞）。

9、光明中医：现代医学急性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以及肝、胆等疾患，凡以呕、痞为主证者，运用半夏泻心汤加减，多能获效。

10、谭杰中：心下痞，按下去更不舒服的用半夏泻心汤（辅行诀中泻心系的汤不用术），半夏泻心汤没有柴胡，所以不作用在三焦，而是作用在消化轴的迅息失调（西医常诊断浅表性胃炎），吃了会虚的人，黄芩黄连寒药减半，干姜热药增加。吃素的体质虚寒的人，可直接用补法（归脾汤、黄芪建中汤类）。

11、李克绍：伤寒五六日，邪有内传之势，呕是涉及半里，发热是仍连于表，此为小柴胡适应证。柴胡证胁下痞硬，结胸和痞是心下痞硬（大柴胡虽也有心下痞硬的，但必与呕而发热并见）。结胸为与水结，故心下石硬，按之痛或痛不可近，当治以大陷胸汤；痞硬为脾不升胃不降所致，故硬度较差，满而不痛，治宜半夏泻心汤。金匮呕吐哕升降失常中焦痞塞嘈杂饱满的患者，不论吐利与否可用。

12、胡希恕：伤寒五六日，多为去表传里之时，以传少阳更多。呕而发热，小柴胡汤可解热止呕，但必须结合其他脉证而定是否为少阳证。单见喜呕一证便言柴胡证不全面，里有水饮之呕以小半夏汤，呕而头痛治以吴茱萸汤，呕而发热证当考虑少阳证，应与小柴胡汤。下后心下胃胀满为热结在里，乃大陷胸汤证。若仅见胀满而不痛，为痞证，柴胡证见胸胁满，此见心下满，宜半夏泻心汤。此处言大陷胸汤证之心下满而硬痛，半夏泻心汤之但满不痛，柴胡汤证之胸胁满为三方鉴别要点。临床常用半夏泻心汤治疗胃肠功能紊乱。

13、成无己：若下后邪气传里者，邪在半表半里，则阴阳俱有邪。至于下后邪气传里，亦有阴阳之异。若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与大陷胸汤以下其结。阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞。凡陷胸汤攻结也，泻心汤攻痞也。气结而不散，壅而不通为结胸，陷胸汤为直达之剂。塞而不通，否而不分为痞，泻心汤为分解之剂。痞与结胸有高下焉，结胸者邪结在胸中，痞者留在心下。

14、周扬俊：人之津液，一经邪闭，则肺气自不宣通，即聚而为痰饮，况复误下则外邪内陷，博结心胸，胶滞难开，自然之势也。若但满而不痛，较生姜泻心汤条，无不和下利等证，即方中去生姜而君半夏，则有形之饮与无形之热俱去，而心膈之满自消矣。

15、森立之：凡心胸间有热留于此者，皆因于宿饮过多，邪正相抗，而结饮中也。盖心胸间，本非邪气留止之地，而结于此者，饮特为之邪薮聚，非自然也。夫本泻心诸证，皆是饮寒饮热之所为。

16、（尤）：按痞者满而不实之谓，夫客邪内陷即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏干姜之辛能散其结，黄连黄芩之苦能泄其满。而其所以泄与散者，虽药之能而实，胃气之使也。用参甘枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。

17、（庞）：设下后津液入里，胃虚上逆，寒结在心下，故宜辛甘发散。半夏下气，苦能去湿兼通心气。又甘草力大，故干姜黄连不相恶也。

18、许家栋：此虽已下之，不为逆，是当攻下力度较轻或病家正气尚支，胃气津液亏损未甚，病邪仍在少阳病位，还属柴胡汤主范畴，则复与柴胡汤调和表里、和胃养津，可得战汗而解。痞硬和气痞虽然都是“热入”所致，但气痞只是热郁而无湿浊，痞硬则是湿热壅聚；气痞开成之前是表证未解，医反下之，挫伤气血向外的气机，致使热郁于里，壅逆心下而成气痞；它不是胃脘有湿浊，所以舌苔不是厚腻垢浊，也不出现呕吐、下利、肠鸣等症状。本条的痞硬已形成之前，已出现呕而发热，是外邪已入半表半里，邪入半里已触及胃周围，故出现呕。呕说明胃的降浊功能已不正常，所以呕而发热的柴胡证舌上必见白厚苔，这时下之，外热内陷与湿浊相结，就必心下较硬。即凡呕而发热，是外邪已入半里，胃已不能降浊，下之，只能热入而湿浊壅聚而形成痞硬，决不会有热无湿形成气痞。

19、何庆勇：半夏泻心汤方证是心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。舌淡、苔黄或舌红、苔白；此方为寒热并用方，需去滓再煎；治疗脾胃病的方子，多需令患者一日三服，以求发挥一日三餐之力；半夏泻心汤是胃病第一方。

20、宇豪：本条为寒热错杂痞。本条主要是辨柴胡汤证，误下后的三种转归及治法，大抵五六日之间，是少阴、厥阴、太阴三经之交也；太阳主开，出现呕而发热者，是外邪已入少阳，应当以小柴胡汤；柴胡汤证仍在，说明其人正气较盛，未因误下而形成坏病。所以说此虽已下之不为逆，证不变，药意不变，治疗的时候应当选用小柴胡汤，服柴胡汤后正气得药力支持，奋起抗邪，可出现蒸蒸而振的乍寒现象，最后正气抗邪外出，发热汗出而病解。如果医者误用下法，就是病在少阳，下法早为结胸，宜大陷胸汤主之，即若患者素有水饮，误用攻下后邪热内陷，与水饮结于胸膈，则形成心下满而硬痛的结胸证。治疗应当选用大陷胸汤，泄热逐水破结。若误用下法则为痞，宜半夏泻心汤。呕而肠鸣者，半夏泻心汤主之，提示本证除心下痞外，还应伴见恶心、呕吐、肠鸣、下利等。半夏泻心汤的病机为寒热错杂，中焦痞塞，治法是和中降逆消痞散结。

半夏泻心汤方

黄芩干姜人参甘草（炙各三两）半夏（半升洗○外台注。一方五两。）黄连（一两）大枣（十二枚擘○玉函作十六枚）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。（再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。）

1、程应旄：泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒热互用也。

2、柯琴：即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。

3、吴仪洛：去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人参甘草大枣。所以补脾之虚。伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心经受邪也。伤寒蕴要曰。泻心非泻心火之热。乃泻心下痞之满也。千金心虚实门。泻心汤。治老少下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。（即本方）煮法后云。并治霍乱。若寒。加附子一枚。渴。加栝蒌根二两。呕。加橘皮一两。痛。加当归一两。客热。以生姜代干姜。又冷痢门。泻心汤。治卒大下利热。唇干口燥。呕逆引饮。于本方。去大枣。加栝蒌根。橘皮。（注。引胡洽。文与心虚实门同。唯云。仲景用大枣十二枚。）三因心实热门。泻心汤。治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。泾溲不利。水谷不消。欲吐不吐。烦闷喘急。于本方。去大枣。

4、李赛美：伤寒论中有七个方需要去滓再煎：三个泻心汤；大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；旋覆代赭汤。半夏泻心汤是寒温并用方，去滓再煎使药性能更好的揉和在一起。有汗而干谓之煎、火焙干谓之熬。半夏泻心汤主证呕利痞，以胀满为主有呕和利（呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之），半夏配干姜辛散、黄芩黄连苦泻（苦能泻其满）、参枣草甘润（调养中焦），呕和利是中焦气机的不通。

5、许家栋：本方是厥阴本病病传火证。

第150条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。（玉函。脉经。利下。有复字。不下间。有肯字。其人下。有必字。）

1、汪琥：太阳病在经者，不可下。少阳病下之，亦所当禁，故以下之为反也。下之则阳邪乘虚，上结于胸，则心下硬。下入于肠，则利不止，中伤其胃，则水浆不入。其人心烦者，正气已虚，邪热躁极也。条辨云，心烦下，疑有脱简，大抵其候为不治之证。仲景云。结胸证悉具，烦躁者，亦死，况兼下利，水浆不下者邪，其为不治之证宜也，

2、张锡驹：凡遇此病，宜重用温补，即小陷胸亦不可与也。

3、（辑）：案此条证，喻氏以降，皆以为死证。特钱氏云，愚恐未必尽皆死证，或有治法，未可知也，当于仲景诸烦证中，约略寻讨其活法可也。

4、倪海厦：出现结胸应该是便秘，此是危险症状（上面补充不进去，下面不断流失，中间有硬块卡住，又有烦躁），像是胰脏癌（干姜黄芩黄连人参汤证，附条辩：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下；若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。）

5、刘渡舟：可以用柴胡桂枝干姜汤，因为他心下还有点硬，柴胡桂枝干姜汤有点开解的作用。

6、成无己：“太阳少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪，乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下鞕；少阳里邪乘虚下干肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为藏结；此为阳邪内结，故水浆不下而心烦” 。

7、曹颖甫：上证上湿下寒，即上三物小陷胸汤证，以寒实结胸而无热证，与病在阳节略同。

8、李克绍：本条是第171条误下后变证的说明。心下硬一证，本来有可用下法者，但与少阳并病之心下硬，则慎勿下之。因为这是太阳表邪外束，又兼少阳少火内郁，如不用刺法而用下法，则少火内陷，就会心烦，且胃本来不实，下后又转虚，就会邪结于上，正脱于下，水浆不入，下利不止，成为难治的坏病。结胸和脏结都叫作结，但一是邪热与水相结，一是阳虚，使气血不能温煦运化而脏器自结，这是根本的区别。脏结必有脏器结硬的部位，这是主要的。至于下利，却不一定有，如果下利的话，必是寒利。结胸证一定胸中或心下硬痛，很少兼有下利的，如果下利也像本条一样是热利而不是寒利。从结的部位说，结胸证就能上结连胸，下结连腹，而不一定局限于心下。脏结也有胁下素有痞连在脐旁，以及冷结在膀胱关元的少腹部位，按之痛等。还有太阴病下之后的胸下结硬，实质也是气血僵滞，属于脏结范畴。论中提到脏结和结胸的辩证时，都是按之痛，但区别就在于脏结无阳证。

9、森立之：此条成注特不为死证，可从矣。盖此证下后虽成结胸，心下坚满，犹下利不止，水浆不下者，其人宿饮最多，故利不止，此际邪气亦从下利而去，水浆不入者，呕逆尤甚，妨碍饮食之证也。乃与十枣汤之下利呕逆，其机相同，则知此亦大陷胸汤主之之证，故曰结胸也。其心烦一证亦谓阳复盛于下后之谓，与烦躁者亦死自相迳庭。

10、宇豪：太阳坏病有结胸，少阳坏病也有结胸。两种病邪在传阳明过程中，均出现了阳邪之热与水相结，这个水可能是湿或者是痰饮，形成结胸，因此成结胸太阳与少阳均可成结胸。心下硬应为心下硬满痛的省略语。并病是两种病同时存在，但有主次等量之分。第146条，太少并病，是两微之症，即微恶寒（太阳病）、微呕（少阳病），太阳病少阳病都是轻症，属于等量，用柴胡桂枝各半汤。第142条太少并病，太阳病头项强痛为主证，要依靠发汗解表，但少阳病是禁发汗的，药疗不是最佳方案，针背俞穴治疗。第171条太少并病，少阳为主证，心下硬，当刺大椎、肺俞、肝俞，泄两阳之邪热，也可以用小柴胡和解。本条太阳并病，没指出谁强谁弱，由于误攻，使太阳、少阳之邪内陷，与痰饮相结，形成了结胸，其中心下硬、其人心烦符合第134条、149条，即使用大陷胸汤。另两证也是因结胸而起，因此可以用大陷胸汤合方使用。大黄芒硝治心下硬不是针对大便硬，本条可用大陷胸汤合四逆辈加减治疗。其人心烦是津液伤寒虚烦。有结胸心下硬，又出现下利不止，又口渴，是寒利，误攻下伤及脾阳，太阴虚寒所致。

第151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（玉函。复。作反。）

1、方有执：濡与软同，古字通用；复，亦反也，紧反入里，言寒邪转内伏也。濡，言不硬不痛，而柔软也。痞，言气隔不通而痞塞也。

2、钱潢：脉浮而紧，浮为在表，紧则为寒，乃头痛发热，身疼腰痛，恶风无汗，寒邪在表之脉，麻黄汤证也。而复下之者，言不以汗解，而反误下之也。紧反入里者，言前所见紧脉之寒邪，因误下之虚，陷入于里，而作心下痞满之症也。此不过因表邪未解，误下里虚，无形之邪气，陷入于里而成痞耳。其脉证不同，治法各异者，又于下条分出，以为临症施治之用。案此条症，常器之主小陷胸汤，生姜泻心汤。郭白云，主半夏泻心汤，枳实理中丸。喻氏程氏魏氏，主大黄黄连泻心汤。金鉴，主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。

3、曹颖甫：寒本阴邪，伤寒误下成痞，即上所谓发于阴而反下之因用痞也。本条为大黄黄黄连泻心汤证，本浮紧之脉，紧入入里，则浮仍在外可知。

4、刘渡舟：结胸是阳入于阴；痞是阴入于阳，寒入而入气塞，但不有实体东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所以但气痞耳；原来心为它在心口下边，上腹部有气塞住，实际上有的病有时鼓出来，在心下鼓下包，像鸡蛋、小拳头那么大，手一按就进去，也不硬，没有抵抗感。心下痞“但满而不痛”，也有痛的，但是这个痛比较缓和，痞属虚寒。

5、谭杰中：按下去没有不舒服，此为虚痞气痞的小青龙汤症。

6、李克绍：气痞的症状，患者自觉心下满闷痞塞，但中虚无物，故按之软而不硬。气痞只有误下才能形成，发汗催吐都不能形成，更无自然演变者，它是胃部受到下药挫伤后，内陷之热，郁聚心下，并无湿浊痰水等病理产物。气痞由于是误下而成，往往兼有表未解而恶寒者。气痞是邪热郁聚心下，当泄热消痞，用大黄黄连泻心汤；兼表阳虚而恶寒汗出的，方中加黄芩，别煮附子汁兑入和服。须注意，痞与恶寒并见，有的是表未解，而不是表阳虚，治疗先用桂枝汤解表，表解后再用大黄黄连泻心汤治痞，不可误认是附子泻心汤证。其鉴别，表阳虚恶寒汗出的，必不发热，而且周身发凉，冷汗不止。表未解而恶寒的，则不论有汗无汗，必兼发热，哪怕是轻微发热也罢，其兼汗出的，也不是冷汗。

7、成无己：脉浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，为阳邪入里，则作结胸，浮不入里，而紧入里者，阴邪入里则作痞。

8、森立之：前条说结胸，专在心上并及心下之义；此条说气痞，专在心下并及有中之义。毕竟结胸是鬲上之病，痞是鬲下之病，故结胸云心下鞭，是心下饮邪结鞭也。故用大陷胸汤泻下胸水也。气痞按之自濡，但气痞耳，是心下只是气否，其与饮结之邪已在胃中，但犹未结，故用大黄黄连泻心汤，一齐乘势泻下付出，用麻沸汤治过之理可考。气痞之气，宜为虚字活字而看，非正有物，即谓水寒得邪热而熏上之气，乃与汤上之气，火上之气其义相同，言热实已在肠胃，而心下只有气痞耳也。脉浮紧为表实宜麻黄汤证，其人水饮甚多，而不得汗，故或有喘证。若下之则水寒共邪内入，故浮紧变为沉紧。其人禀赋虚弱者宜如此。其壮实者虽经误下，不为阴症，邪亦随下而解。然其余邪与饮相合，上为气痞，下为胃实者，大黄黄连泻心汤之证是也。

9、宇豪：脉浮紧变成脉沉紧，病发于阴，而误下之，则作痞，痞证以心下痞，按之自濡。其主要特征指的是患者自觉心下痞塞满闷，但是按之柔软无物不硬不痛，这属于无形之邪气，壅滞于心下，内无有形实邪相结，因此又将其称为气痞，按之自濡，但气痞耳。痞证为无形之邪气内陷，气机壅滞，内无痰水湿邪相聚，以心下痞，按之濡，不硬不痛为特点，治疗的时候以里气消痞为主，而结胸指的是内陷之邪与痰水湿邪相结，以心下胸胁硬满疼痛为特点，治疗应当以攻下破结为主。痞与结胸，有形结痛为结胸，无形按之自濡为气症，痞证，包括热痞证，寒热错杂痞证，以及其他痞证三种情况。热痞证，包括了大黄黄连泻心汤证和附子泻心汤证。

第152条：中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（干呕短气。玉函。作呕即短气。玉函。无汗出不恶寒者六字。玉函。脉经。千金翼。此下。有为字。）

1、柯琴：中风下利呕逆，本葛根加半夏症，若表既解，而水气淫溢，不用十枣攻之。胃气大虚，后难为力矣。然下利呕逆，固为里症，而本于中风，不可不细审其表也。若其人漐漐汗出，似乎表证，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表证，然既不恶寒，又不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑，而头痛也，与伤寒不大便六七日而头痛，与承气汤同。干呕汗出，为在表，然而汗出而有时，更不恶寒，干呕而短气，为里症也明矣。此可以见表之风邪已解，而里之水气不和也。然诸水气为患，或喘或渴，或噎或悸，或烦，或利而不吐，或吐而不利，或吐利而无汗，此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻剂，以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓青龙泻心等法悬殊矣。

2、（辑）：案金鉴云，下利之下，当是不字，发作之作字，当是热字。汪氏云，头痛二字，当在发作有时之上。二说并非也。

3、李赛美：金匮十枣汤用于治疗悬饮，胸膜炎病人类似十枣汤。

4、倪海厦：十枣汤、甘遂半夏汤、甘遂大黄汤大部分是痰水聚结（如果是痰水热结是结胸，结心痛正在心下，一点痛，大陷胸是往下痛、大陷胸丸是往上痛）；甘遂涤痰、去肺周围子宫里的水，大戟去三焦系统积水，芫花去胸腹中间的水；十枣汤用于但坐不得卧（肺里积水），躺下就咳嗽，坐着沿肋边一圈痛（引胁下痛，积水在横膈膜下方；如果是肋间积水是甘遂半夏汤），服十枣汤时空腹吃（旦服，上吐下泄，一剂大概维持3个小时，跑六七次厕所）。注意十枣的流汗不是油汗，油汗是元阳损失。

5、光明中医：“ 引胁下痛”为本证的主证，不仅指心下痞硬满牵引胁下作痛，也包括转侧、咳嗽、呼吸等 皆可引起胁下作痛。临床医家用本方治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、腹水等证。

6、鲍艳举：十枣汤解药，肉桂、葱白，还可以有甘草；可以用3克先试。喝硫磺剂时尽量不要喝酒，凉的、冰镇的不要喝。附子干姜性烈，吃一段时间会上火，硫磺配比好了一般没问题（炮山甲穿透内脏），吃多了会大便稀，排气味难闻，可以吃点肥肉。

7、李克绍：本条是胁下停饮致痞（是胃周围肌肉拘急所致）。本条先提出太阳中风是表证，下利呕逆是里有水饮，说明本证是素有水饮为外邪引起发作，故表解乃可攻之。胁下痛是本症的主证，是因水饮结聚胁下所致，心下痞硬满，只是因胁下牵引所致；同时水饮结聚胁下，影响胃气升降，则呕利，上攻头则头痛，上逆则干呕，阻碍气息的升降则短气，总之，本证以水饮为主证。本证与太阳中风都是絷絷汗出，但是本证是发作有时，与中风持续发作不同，这是水结少阳部位的特征，发作有时，也是往来寒热的变型，同时表证不解有头痛，水饮上攻也能头痛，但表证恶寒，本证不恶寒。另心下痞硬一般都不痛，本证按之则痛，但痛觉部位在胁下，说明胁下水饮是主证。

8、胡希恕：太阳中风，下利呕逆，暗指葛根汤及葛根加半夏汤。

9、刘渡舟：辩证时胁下痛是根本，临床上出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中“胁下痛”比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛，应考虑胁下有水所了，是悬饮的问题；水的凝结一个就是水的巢穴、水的根（巢穴在肋下，就是它的根），另一个是水的影响，水邪影响三焦，上中下三焦不利，同时也导致营卫不和。十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水。结胸在正当间，悬饮靠边。

10、成无己：下利呕逆，里受邪也。邪在里者可下，亦须待表解者乃可攻之，其人絷絷汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也，头痛心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也。

11、森立之：凡本论云不恶寒者，已是有恶热之意寓焉者。此条当水饮之最甚者，故太阳中风有汗之证，又有下利呕逆证，盖得汗吐而有表证已解之后，尚呕利不止者，乃可攻之，是与“自汗证亦发汗”“自下利证亦下之”同理，其人絷絷汗出，发作有时，头痛者，言絷絷之自汗，沉沉之头痛，共发作有时，盖汗出则头痛少轻，汗未出之际，篇痛尤甚之谓也。心下痞满为自患证，鞭引胁下痛为诊得证。凡汗出则毛孔开发，宜恶寒，今汗出不恶寒者，知是饮热闭塞之汗，不恶寒反恶热之义也。此证表邪已解，里饮未散，饮中余邪犹在，故曰里未和也。盖此证水饮过多，邪气微少，其人壮实，汗出头痛，亦水饮所为，自心下至胁下饮闭尤盛，故乘下利之势而一齐泻下，则水饮下泄，邪亦随云，是通因通用之活法也。

12、何庆勇：十枣汤方证是胃脘或腹部胀满，按之硬，胁下胀满疼痛，干呕，短气，汗出，不恶寒，苔白腻，脉沉紧；心下痞满，引胁下痛常见胸水、腹水病人；一定要平旦服，且一天只能服一次。

13、宇豪：十枣汤证是太阳病兼有内停水饮证，它和小青龙很相似，都是太阳病兼内停水饮之证；十枣汤是外病解除之后里未和（就是有悬饮）；小青龙也有干呕小腹满而不是满硬痛，也有短气气喘，还有下利；小青龙水饮不有十枣汤重；主要区别是十枣汤证表证已解，出现了汗出而不恶寒。太阳中风，出现下利，呕逆是说它有水饮内停，水气淫于上则呕逆；水气淫于下则下利。其人汗出，发作有时，里未和出现五证，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气。里未和用十枣汤治疗攻逐水饮。汗出不恶寒，知其表证已解。

十枣汤方

芫花（熬）甘遂大戟

上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。

1、柯琴：头痛短气。心腹胁下。皆痞硬满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气。拒隔而难通也。表邪已罢。非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者。以直折之。中气不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦气寒。而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气已虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品。主宰其间。邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君。预培脾土之虚。且制水势之横。又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制。又不使元气之虚而不支。此仲景立方之尽善也。张子和制浚川禹功神等方。治水肿痰饮。而不知君补剂以护本。但知用毒药以攻邪。所以善全者鲜。

2、方有执：羸。瘦劣也。糜粥。取糜澜过熟。易化而有能补之意。吴云。一钱匕者。匕者。匙也。谓钱大之匙也。○千金云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。金匮要略。病悬饮者。此汤主之。又咳家其脉弦。为有水。此汤主之。又有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜此汤。外台秘要“深师朱雀汤，疗久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛苦挛，眼暗，身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满，饮辄引胁下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大枣十二枚。）”圣济总录“三圣散，治久病饮癖停痰，及胁满支饮，辄引胸下痛。（即本方）”汪氏云“陈无择三因方，以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气四肢浮肿。上气喘急，大小便不通，盖善变通者也。”医学纲目“昔杜壬问孙兆曰，十枣汤，毕竟治甚病？孙曰，治太阳中风，表解里未和，杜曰，何以知里未和？孙曰，头痛心下痞满，胁下痛，干呕汗出，此知里未和也。杜曰，公但言病症，而所以里未和之故，要紧总未言也。孙曰，某尝于此未决，愿闻开谕。杜曰，里未和者，盖痰与燥气，壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣汤不治，但此汤不得轻用，恐损人于倏忽，用药者慎之。”宣明论“此汤，兼下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，癖坚积，蓄热暴痛疟气久不已，或表之正气与邪热，并甚于里，热极似阴，反寒战，表气入里，阳厥极深，脉微而绝，并风热燥甚，结于下焦，大小便不通，实热腰痛，及小儿热结，乳癖积热，作发风潮搐。斑疹热毒，不能了绝者。又云，芫花，慢火炒变色，仲景乡语，云炒作熬，下凡言熬者，皆干炒也。”案杨雄方言云。凡以火而干五谷之类。自山而东。齐楚以往。谓之熬。即其义也。嘉定县志。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。医学六要。一人饮茶过度。且多愤懑。腹中常辘辘有声。秋来发热寒似疟。以十枣汤料。黑豆煮。晒干。研末。枣肉和丸。芥子大。而以枣汤下之。初服五分。不动。又治五分。无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行。皆溏粪无水。时盖晡时也。夜半乃大下数斗积水。而疾平。当其下时。瞑眩特甚。手足厥冷。绝而复苏。举家号泣。咸咎药峻。嗟乎药可轻哉。方脉正宗。治五种饮证。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三处煮过。各等分。焙干为末。每服二钱。大枣十枚。煎汤调下。（出本草汇言。）直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。笔蘸妆瘤四围。干而复妆。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等为细末。米醋调。别笔妆敷其中。不得近着甘草处。次日缩小。又以甘草膏。妆小晕三次。中间仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦缩。活人书。用此汤。合下不下。令人胀满。通身浮肿。而死。

第153条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者难治，今色微黄，手足温者易愈。（心上。玉函。脉经。有则字。下。有如此二字。烧。脉经。作火。）

1、成无己：太阳病因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴。表证罢为无阳，里有痞为阴独。又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。伤寒之病，以阳为主，其人面色青，肤肉瞤动者，阳气大虚，故云难治。若面色微黄，手足温者，阳气得复，故云易愈。

2、（辑）：案既云阴阳气并竭，而又云无阳则阴独，义不明切。方氏云，无阳，以俱虚言也，阴独，谓痞也。喻氏云，虽曰阴阳气并竭，实繇[yáo]心下无阳，故阴独痞塞也。程氏云，阴阳气并竭，则并陷入之阳邪，亦不成其为阳，而兼并于阴矣，无阳则阴独，恐发热者，不发热，而单恶寒矣。志聪云，无太阳之表阳，有阴邪之独陷也。锡驹云，言无阳气于外，则阴血独守于内也。钱氏云，并竭之阴阳者，乃人身之真气也，此所谓无阳者，指胃中之阳气空虚也；阴独者，谓唯有阴邪痞塞于中也。魏氏云，阴阳之正气虽俱竭，而阴药之性，痞塞于心下之阴分者，独不散，故曰无阳则阴独。金鉴云，阴阳并竭，已成坏证矣，况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病。汪氏云，痞证为天气不降，地气不升，气属阳，二气不能交通，故曰无阳，中州之土闭塞，犹之孟冬之月，则纯阴用事，故曰阴独。以上数说，糊涂不通，特柯氏于此二句，不敢解释，岂其遵阙如之圣训耶？郭白云云，此为难治之证，须临时更详轻重，痞甚，先泻心汤；发热恶寒甚，则先小柴胡；火逆甚，则先救逆汤，从所重治之。汪氏云，小柴胡不宜用，发热恶寒甚，乃太阳表证在也，仲景法，宜更用桂枝汤以解肌。○案医垒元戎，此条证，治以大黄黄连泻心汤，恐不允矣。钱氏云，手足温，则知阳气犹未败亡，温经复阳之治，尚可施也。锡驹云，予亲遇此证，不啻十百，皆从温补而愈。二家之言，当切当矣。宗印曰，本经多有立论而无方者，有借医之汗下，而为说辞者，多意在言外，读论者当活泼泼看去，若留着于眼，便为糟粕，如补立方剂，何异悬瘤。

3、曹颖甫：“遂发热恶寒”应为“不发热恶寒”

4、倪海厦：阳要绝时，阳要往外走，粘粘的（与流的汗不同），皮肤是润泽的（四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤）

5、刘渡舟：面色青黄是木来克土，肌肤瞤动是肺脾气虚的现象，所以这个病不好治。

6、李克绍：本条是阳竭阴凝致痞。复下之以致心下痞，是里气亦伤，汗下并施，故表里阴阳俱虚。本条下之后烧针胸烦，当桂龙牡汤。

7、胡希恕：太阳病发汗后，更加发热恶寒，此指桂枝汤证误用麻黄汤、大青龙汤类重剂发汗，发汗虚其表，下之虚其里，故表里俱虚。

8、森立之：发热恶寒已是属少阳之寒热，即邪与饮在心胸中之侯，著一遂字则非太阳前日之寒热可自知也。医又见此寒热，以为阳明潮热，因复下之，于是误汗虚表，误下虚里，表里俱虚，阴荣阳卫二气并竭。盖气血共不足，故无阳证表证，而独有阴证里证。心下痞是也。此证已虽经汗下二误，二误中邪亦大半解云，而胃气示甚虚，故宿饮在心下为痞也。实者，大黄黄连泻心、附子泻心。虚者，半夏泻心、甘草泻心，宜酌用也。若面色青黄者，为阴血虚；肤瞤者为阳气虚。此时胃气将脱，当手足微厥，见后文手足温而自知矣。

10、宇豪：太阳病在肌腠应用桂枝汤解肌，医者误用麻黄汤发汗，徒伤太阳之经而虚其表，造成了发热恶寒比以前更严重。遂当继续讲，若再用桂枝汤，仍可治愈，但医者攻下伤了太阴之脏而虚其里，心下作痞。发汗则阳气虚，阴液伤于上也；下泄其里，攻下则营气虚，脾阳陷于下也。无阳是指表里阳亡，无表证；阴独是但有独阴，以心下痞为阴症；再以烧针动经，故肤瞤血凝，湿聚周身皮肤跳动，肺合皮毛，脾合肉，肺脾气虚，肌肉之气不足，皮肤就跳动，即肤瞤。黄是土不失其本色，手足温是胃家之阳气恢复。

第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）

1、汪琥：关上浮者，诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡，纯是邪热壅聚，故用此汤，以导其热，而下其邪也。成注云，虚热者误，夫中气虽虚，邪热则聚，故仲景以实热治之，若系虚热，则不用大黄黄连矣。

2、钱潢：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此汤主之。柯氏改濡作硬。柯氏方论。又以濡。为汗出湿濡之义。徐灵胎亦为心下濡湿。金鉴。濡上。补不字。并非也。

3、倪海厦：临床上可用于胃热上浮，上焦有热（牙龈出血、鼻子出血、眼白血管破裂）；也可打粉用于收敛外科伤口化脓无法收口（加白术去湿、加乳香末药收逐、加三七排脓活血化瘀）；大黄泡过后不会清肠而是去胃热往上冲。

4、王肯堂：结言胸，痞言心下；结言按之石鞭，痞言按之濡，结言寸脉浮关脉沉，痞不言寸，而但曰关上浮。《活人》云“结胸与痞，关脉须皆沉，若关脉浮而结者，三黄经泻肝。”

5、郝万山：此为热痞，临床此方常用于治疗各种出血证、高血压、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿病、动脉硬化、脑血管意外、面神经麻痹、三叉神经痛、急性结膜炎、急性胃炎、痢疾、结肠炎等，凡具备热实火盛特征者。大黄渍取寒凉之气以清中焦无形之热，薄其苦泄之味，以防直下肠胃。

6、刘渡舟：关上浮是关上见阳脉，大浮数动滑都是阳脉，反映这个痞不是寒的，是火热之邪；如果是水痞、结胸脉应当沉。既然是火热之邪，证侯应还有一个心烦，另外，小便发黄，舌头红绛，大便不秘结（因为它是气痞，通而不爽，总是拉不完）；也有的同时出现衄血和吐血。大黄荡涤肠胃破热结，黄连清热厚肠胃。

7、山田氏云：大黄泻心治心气痞结而不鞭者；附子泻心治大黄泻心证而挟阳虚者；半夏泻心治大黄泻心证而一等重按之鞭满者；生姜泻心治治半夏泻心证而挟饮食者；甘草泻心治生姜泻心证而挟胃虚者。

8、光明中医：临证时，可参考其他一些脉证，如火热上扰，可见心烦，甚或吐血、衄血、牙龈肿痛；火热迫于小肠则见小便黄赤；火热痞塞，影响肠胃之气不利，可见大便不爽。此外，舌质红绛，舌苔薄黄等，均可应用本方治疗。

9、谭杰中：二黄泻心汤用于忽然之间上焦有虚热，造成吐血流鼻血（热气塞在上面）；如果是吐血不止的是黄土汤；三黄泻心汤单纯的泻，扫上面的热气，只取药气。心下痞又怕冷的人三黄泻心汤加煮浓汤的炮附子，如果不是上热下寒，也是胃闷闷的，是小便不利口燥渴则是水痞（五苓散证）。

10、李克绍：大黄黄连，都有苦寒清热的作用，本方用麻沸汤渍而不用煮，是取其气味俱薄，专入气分，而不至于泄下的意思。

11、成无己：心下鞭，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也。大黄黄连汤以导其虚热。

12、森立之：心下痞，是在下后之证，心下上宜添下后二字而看，按之濡弱而不坚鞭者，即气痞也。盖下后邪气内入，邪亦与饮共除去，然其余邪余饮犹未了解，在胃中闭塞不通，但未燥结，故按之自濡，关浮亦饮邪散漫未结之脉也。此汤泻下鬲上鬲下未结之饮热，邪亦随下而了解，沸汤泡法，只驱逐水饮而不伤肠胃，所以不可不然也。今世以此方下宿酲饮病甚验，其意亦与本条合矣。寒实结胸，无热证者与小陷胸汤，亦寒实一开，则变为热证，与此条其机自同。

13、（尤）：成氏所谓虚热者，对燥屎而言也，非阴虚阳虚之谓，盖热邪入里，与糟粕相结，则为实热，不与糟粕相结，即为虚热。本方以大黄黄连为剂，而不用枳朴芒消者，盖以泄热，非以荡实也。（按此说虚热与燥屎对言者非是。虚热即客热，与栀子汤下虚烦之虚同，乃下后胃虚之热）。

14、何庆勇：仅有热邪而无水相抟故按之软而不硬；此方方证是胃脘部或腹部堵这、闷痞塞，烦燥，面赤，小便黄，舌红绛，脉数或浮数；黄连黄苓大黄泻心汤还治衄血、吐血等上焦出血证（金匮条辩）

15、许家栋：本方是阳明本病的主证主方，方眼是大黄，方干是阳明苦寒法。

16、宇豪：本条论述热痞之证，痞发于阴，实感少阴君火之气而成，故其病心下不通而痞，本证属邪热内聚，除心下痞按之濡关脉浮等主要脉证外，还可伴见心烦、口渴、舌红苔黄、小便赤等表现。关上浮是关脉以后中焦浮主阳热在上，因邪结于中焦，则关脉应之而浮。

17、葛毅刚：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤的共性是都有痞、呕、利；三个泻心中半夏泻心以呕为主，偏重于气机上逆、生姜偏心偏重于脾虚有水（干噫食臭、肠鸣）、甘草泻心下利最重（是存不住的下利，与四逆汤运化不了的下利不同）；古人将生姜泻心归于太阳（水气尚未散掉）、半夏泻心归于少阳（呕证明显）、生姜泻心归于阳明（从中而治）；生姜泻心汤是汗后的症状（因为伤了阳气，所以加了生姜）、甘草是下后的症状（内伤了阴气，加甘草滋阴）；旋覆花代赭石汤相对更重，有肝参与，肝出了问题（脉弦、肝着等）；大黄黄连泻心汤相对较轻、痞也轻（软的，三个泻心是痞硬）、脉也浮（关上浮脉）

大黄黄连泻心汤方

大黄（二两）黄连（一两）

上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。分温再服。（【原注】臣亿等看详大黄黄连泻心汤。诸本皆二味。又后附子泻心汤。用大黄黄连芩附子。恐是前方中。亦有黄芩。后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云加附子也。）

1、汪琥：麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故用沸汤。渍绞大黄黄连之汁温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热也。

2、钱潢：麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集。作麻黄沸汤。谬甚。千金翼注。此方。必有黄芩。医垒元戎。本方。加黄芩。为伊芳尹三黄汤。金匮要略。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。于本方。加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服之。千金方。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热。（加减随四时。）又三黄汤。治下焦结热。不得大便。于本方。去黄连。加栀子。甘草。若大便秘。加芒硝二两。外台秘要。集验。疗黄胆身体面目皆黄。大黄散。三味各等分。捣筛为散。先食服方寸匕。日三服。亦可为九服。（又出千金。）圣惠方。治热蒸在内。不得宣散。先心腹胀满。气急。然后身面悉黄。名为内黄。（即本方）和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目赤肿。头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生HT疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。或下鲜血。三味各等分。为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小儿积热。亦宜服之。（案本出圣惠方热病门。）活人书。泻心三黄汤。妇人伤寒。六七日。胃中有燥屎。大便难。烦躁谵语。目赤毒瓦斯闭塞。不得通。（即本方）如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹叶。泻肝余之气。拔萃方。犀角地黄汤。治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚血在上焦。此药主之。于本方加地黄。张氏医通。噤口痢。有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤。加木香。

第155条：心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。（玉函。心上。有若字。）

1、钱潢：伤寒郁热之邪，误入而为痞，原非大实。而复见恶寒汗出者，其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。

2、程应旄：伤寒大下后复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤，与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表，此条何以主附子回阳，缘彼条发汗汗未出，而原来之恶寒不罢，故属之表，此条汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之虚。凡看论中文本，须于异同处，细细参考互勘，方得立法处方之意耳。

3、倪海厦：大黄黄芩黄连降胃热（黄连是怕毒跑到血里面）、附子固表虚；只煮附子，其余药泡，本方专治胃热心下痞（舌苔黄大便有一点密）

4、何庆勇：附子泻心汤方证是胃脘部胀满，或上半身热，或后背恶寒，或腰以下畏寒，有汗，舌淡苔黄或舌红苔白。

5、郝万山：这是寒热并用方，是热痞兼阳虚。里热盛而同时见阳虚者，如里实热而表阳虚、虚寒之体新患实热之证，老年阳虚之人而感受热邪，皆可考虑用本方治疗。

6、刘渡舟：热痞兼表阳虚的证治，上焦有热（心胃之热）下焦有寒（肾阳虚寒）的寒热痞，恶寒突出阳虚。

7、曹颖甫：此二节，发端便言心下痞，而不言其所以然，盖承上脉浮紧言之。

8、胡希恕：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出非是表证，故主以泻心汤治痞，加附子补虚温阳。附子是机能亢进之药，机能陈衰皆可用之，如小便失禁，心衰等，均可用附子，兴奋机能，使之恢复原状。

9、成无己：心下痞者，虚热内伏也。恶寒汗出者，阳气外虚也。与泻心汤攻痞，加附子以固阳。

10、（述）：是前证而兼表阳虚者，其病表里异情，故治亦凉温并行焉。尤氏曰“此即上条而引其说，谓心下痞，按之濡，关脉浮者，当与大黄黄连泻心汤。泻心下之虚热，若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气，乃寒热并用，邪正兼治之法也。”又曰“此证邪热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心。然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”

11、宇豪：本条论述热痞兼表阳虚证治，心下痞属于气痞；恶寒汗出是表阳虚，是卫外不固所致，而非表邪不解。

附子泻心汤方

大黄（二两）黄连（一两）附子（二枚炮去皮破别煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。） 黄芩（一两）

上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。纳附子汁。分温再服。（切。玉函。作咀二字。）

1、钱潢：以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩。以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。

2、程应旄：二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后。肠中反成滞涩。闭住阴邪。势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中。即具回阳之力。故以附子名汤耳。

3、〔鉴〕其妙尤在以麻沸汤渍三黄。须臾绞去滓。纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻。扶阳之意重也。

4、〔舒〕案此汤治上热下寒之证。确乎有理。三黄略浸。即绞去滓。但取轻清之气。以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阳热结于上。阴寒结于下。用之乃为的对。若阴气上逆之痞证。不可用也。

第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脉经。无烦字。成本。无一方以下九字。而注中释其义。则系于遗脱。）

1、成无己：本因下后成痞，当与泻心汤除之。若服之痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热痞也。与五苓散，发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者，不饮者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。

2、（辑）：案口燥烦之烦。诸家不解。特魏氏及金鉴云。渴而口燥心烦。然则烦字。当是一字句。

3、倪海厦：渴小便不利五苓散证。

4、伤寒论汇参：五苓散原是治水，不是治渴，用以治所饮之水，而非治烦渴消渴之水也，本散重在内烦外热，通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热。便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重，此皆伤湿之见症也。本症舌象白苔带灰黑兼黏腻浮滑者（太阴在经之湿邪，宜解肌渗湿，五苓散加羌防之类）、舌中白而外黄者（大肠也，五苓散以分水，水分则泄止）、尖红根苔白厚。另本散兼治大从便泻水，小便全无者；头晕咳嗽，呕吐腹胀，小便短者；霍乱吐泻，思饮冷水者；湿伤脾阳腹胀胀者；寒湿内盛之霍乱；瘦人脐下悸，吐涎沫，兼癫眩之水证；水蓄之疝；湿聚之肿；小儿吐泻，发搐，有痰者；湿泻久泻。

5、王孟英：气聚者加厚朴，气虚者加人参（五苓散治湿聚之肿）。

6、刘渡舟：痞有水火之分，这是水痞；渴而口燥烦有津液不足和凝聚不化两个问题，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴；五苓散的心下痞是小便不利，舌胎水滑，舌头还有一点胖大的水痞。

7、程郊倩：“五苓散有降有升，最能交通上下，宣通 气化，兼行表里之邪，心邪不必从心泻而从小肠泻，又其法也。此证渴者， 切忌饮冷，须服姜汤妙” 。

8、黄元御：痞证必兼下利，159条复利不止者，当利其小便（赤石脂禹余粮条文），利小便之法，五苓散是也。五苓痞证与下利兼医大，但言痞而不言下利者，省文也。

9、李克绍：本条是蓄水致痞。本证是因下伤脾，以致脾不散精，而水气停蓄，故下则小便不利，上则口燥烦渴，影响胃气不降，郁结痞塞，故心下痞。本条的痞，虽也由下后促成，但有口燥渴，小便不利等症，与泻心汤的痞症不同，故服泻心无效。下后三焦被伤，尤其是脾气散精的功能减弱，以致水气停蓄所致。患者除心下痞硬外，还有口渴、烦渴、小便不利等表现。

10、胡希恕：本条言心下痞由水饮而成者。下后成痞服泻心汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而成痞，新水不入，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。

11、森立之：心下痞在下后，则宜用大连泻心汤，盖为定法，赤石脂禹余粮汤条“心下鞭，服泻心汤”金匮“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞”云云。涎沫止乃治痞，泻心汤主之。泻心汤方原注云，见惊悸中，并可以微矣。若与泻心汤而其痞不解，其人口燥而渴，及心烦，小便不利者，是邪热已去，而饮寒独存。此痞属寒痞，饮痞。非热痞，邪痞，故用五苓散温散水寒，则小便快利而其痞自愈。一方云云，是用五苓散证之一等轻者，盖下后邪去而胃燥，故渴引水，水停心下而痞塞不通，遂致小便不利，此证一日间忍渴不饮，则胃气自盛而心痞自通而愈，是不药而治之活法。

12、宇豪：心下痞，与泻心汤，痞证不解，不是气痞，证不对，口渴饮水不吸收，小便不利仍在，这个心下痞是下后邪气内犯膀胱，气化失司所致，是水痞证；忍之一日乃愈是说中焦水较少较轻者。膀胱气化不利，水停下焦，津液不得下行，则小便不利，水气上逆阻碍气机升降，心下痞硬则心下痞，水津不化，气液不能上承则渴而口燥烦。

第157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（柯本。噫。作呕。非。玉函。下利。作而利。）

1、方有执：解谓大邪退散也。胃为中土，温润则和，不和者，汗后亡津液，邪乍退散，正未全复，而尚弱也。痞硬，伏饮搏膈也。噫，饱食息也。食臭，气也，平人过饱伤食，则噫食臭。病患初瘥，脾胃尚弱，化输未强，虽无过饱，犹之过饱而然也。水气，亦谓饮也，雷鸣者，脾胃不和，薄动之声也。下利者，水谷不厘清，所以杂迸而走注也。

2、成无己：干噫食臭者，胃虚而不杀谷也，胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。

3、钱潢：伤寒汗出解之后，言表邪俱从汗出而悉解也，胃中不和以下，皆言里症未除也。案干噫之干，诸家无注义。程氏解干呕云，干，空也，此原郑玄注礼记，正与此同义。噫有吐出酸苦水者，今无之，故曰干噫。柯氏改作干呕，大失经旨矣。

4、倪海厦：胃里感觉不舒服兼有下利、呕酸生姜泻心汤。干噫食臭，恶心呕酸，舌苔是黄的；胃里面产生的水靠生姜排，胃外面的水产生的恶心靠半夏；胃里有寒是靠干姜；胃热用黄苓。

5、李赛美：舌像应为水滑苔、有可能有轻度浮肿，生姜泻心汤是水饮食滞痞，打膈有食物不消化的味道；干姜守而不走，偏重于温中阳，生姜走而不守，偏重于散水气；仲景有水饮的地方用生姜量大。

6、郝万山：去水邪光加生姜不够，常常要加茯苓。

7、刘渡舟：这是水气痞；一个消化不良的症侯，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜咕噜响，大便拉稀，中间还有一点痞硬，两边还有水气（有时侯胁部里有疼痛）。生姜泻心汤是带有水饮的，临床有的人有下肢浮肿、脚面肿，或者有点小便不利，可以加12克15克茯苓，效果很好。

8、光明中医：半夏泻心汤重用干姜，意在温化，守而不走；生姜泻心汤重用生姜，意在宣散，走而不守。故前方治疗痞夹痰气；后方治疗痞夹水气。

9、曹颖甫：此证与后文腹中痛，欲呕吐者略同，故黄连汤方治，即为生姜泻心汤之变方，但经桂枝易生姜黄芩耳，究其所以不同者，则以非芩连并用，以肃降心肺两藏之热，而痞将不去也。

10、谭杰中：生姜泻心汤跟甘草泻心汤共同而常有的症状是咕噜咕噜的拉肚子，胃有闷闷的感觉。两者都可能会有呕，生姜泻心汤有嗳气，甘草泻心汤可以治到粘膜破溃（中焦气虚的用炙甘草），比如口疮、阴道溃烂。睡不饱造成的头痛、口疮用当归补血汤（3-5天可加点补中益气汤，3周以上的则是小建中汤加酸枣仁之类）；如是口疮的上火是脾胃寒留不住阳气，把阳热逼上来的火，要用附子理中汤。舌头破比较是凝聚的心火，用黄连昌蒲。

11、李克绍：食臭是伤食的气味。心下痞硬，干噫食臭是由于发汗后胃气呆滞，不能运化，水谷停留所致，腹中雷鸣下利，也是因水保佑不能泌别，下趋大肠的缘故，所以泄痞法中，兼以和胃散水。

12、胡希恕：临床上见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜，病方可除。服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重，因本方生姜、半夏、干姜均温中祛饮，祛水力强，水饮自胃肠间出入而作上吐下泻，为欲愈之兆。

13、成无己：胃为津液之主，阳气之根，大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞鞭。金匮曰“中焦未和，不能消谷，故令噫”。干噫食臭者，胃虚而不杀谷也，胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。

14、森立之：伤寒表里证，汗出邪解之后，胃中不和者，其人宿饮过多，因失胃气运化，故全身水液不流通，为心下痞硬，干噫食臭，胁下水气，腹中雷鸣，下利诸证。盖此证邪气已解，然余热犹在饮中，心下痞硬，干噫食臭，胁下水气证是也。腹中雷鸣者，即肠中水转之声也，水谷不分别，水不入尿道，而入大肠，故下利也。甘参枣三味，专治胃气虚不和，雷鸣下利者，苓连半干治心下否坚，饮中有热，只生姜一味治干噫食臭，胁下有水气，盖干噫 一证为此条眼目，故以生姜为君，意在于此矣。乃半干为臣，自余五味为佐也。心下有水气者，小青龙汤；下焦有水气者，真武汤；水结在胸胁者，大陷胸汤，其部各不同。

15、许家栋：本方是厥阴本病病传水证。

16、何庆勇：生姜泻心汤的方证是腹泻不止，腹中雷鸣，胃脘部胀满，口中返出未消化食物的味道，苔白腻或水滑；生姜泻心汤可治疗腹泻（多有大便不成形，一日腹泻数次至数十次的特点，伴腹中有水流的响声）

17、宇豪：本条论胃虚，水饮食滞治痞的证治。心下痞硬就是按时心下有紧张感，说明本证除无形之邪气痞塞之外，还夹杂着水饮食滞等有形之邪；饮食不消则作腐；胃气不降则上逆，出现干噫食臭；脾胃虚弱，清气不升，加之水走大肠，再见肠鸣下利。

18、周保峰：泻心汤最常用的是甘草泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤。三个泻心汤都是痞证，是胃虚的症状；都有下利、肠鸣甚至呕吐，有的是有两个症状。半夏泻心汤是寒热结合造成的痞症，舌苔腻且微黄，是有饮有痰有热。生姜泻心汤水饮多，舌苔水滑，水饮在胁下，是水和上焦热结合或胃中有水声（肠间有水是己椒厉黄丸）。甘草泻心汤是胃气虚更重，虚则食谷不化（脾虚的完谷不化是不运化，胃气虚是不能腐熟、不能消化粉碎），舌苔淡嫩。

生姜泻心汤方

生姜（四两切）甘草（三两炙）人参（三两）干姜（一两）黄芩（三两）半夏（半升洗）黄连（一两）大枣（十二枚擘）

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半

夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。（附子泻心汤以下。玉函。成本。无。）

1、〔鉴〕名生姜泻心汤者。其义重在散水气之痞也。生姜半夏。散胁下之水气。人参大枣。补中州之虚。干姜甘草。以温里寒。黄芩黄连。以泻痞热。备乎虚水寒热之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。

2、施氏续易简方。生姜泻心汤。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水。腹中雷鸣。下利发热。名曰食复。最宜服之。

3、郝万山：痰气痞。此方是半夏泻心汤减干姜量加生姜4两，煮后再煎主要见于和解剂。此方可用于半夏泻心汤临床应用范围，但经其证兼有水饮食滞为辩证指征。

第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（谷上。外台。有水字。心烦。玉函。脉经。作而烦。不得间。外台。有能字。脉经。千金翼。谓作为。复下。有重字。使硬。作使之坚。外台并同。玉函。亦有之字。）

1、〔鉴〕毋论伤寒中风，表未解，总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之；医惟以心下痞，谓病不尽复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆，阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤，以缓其急，而和其中也。

2、张志聪：挟邪纳入，有乖蒸变，故谷不化，而腹中雷鸣。

3、（辑）：案谷不化，喻氏钱氏张氏柯氏，以完谷不化为解，非也。谓胃弱不能转运，故水谷不得化，留滞于腹中，作响而雷鸣也。

4、李赛美：甘草泻心汤是半夏泻心汤加重甘草剂量，是胃虚痞利甚证，此为中焦脾胃虚弱，脾虚肠寒较重（四逆汤证有四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝，是脾胃双补，这里没有四肢厥逆脉沉微），干姜走脾中焦。

5、吴仪洛：客邪乘虚，结于心下，本当用参，以屡误而痞满已极，人参仁柔，无刚决之力，故不用；生姜辛温，最宜用者，然以气薄主散，恐其领津液上升，客邪从之犯上，故倍用干姜代之以开痞；而用甘草为君，坐镇中州，心下与腹中，渐致泰宁耳。人但知以生姜代干姜之僭（jiàn,超越本分之意），孰知以干姜代生姜之散哉！但知甘草能增满，孰知甘草能去满哉！

6、刘渡舟：甘草泻心汤是心下痞而又腹泻严重，有心烦不得安，痞和下利成正比（下利越多，心下痞硬满越严重）；甘草泻心汤治疗脾气虚而客气逆，即胃里水化不好的水谷之气上逆，所以口腔溃烂，有时侯前阴黏膜溃烂，有时侯肛门溃烂，有一股味。

7、光明中医：胃虚挟饮，肝气上逆作痞的旋复代赭汤证；协表热而下利作痞的桂枝人参汤证；膀胱气化不利，水气停蓄作痞的五苓散证；悬饮作痞的十枣汤证；痰实阻于胸膈作痞的五苓散证等，以和胃消痞为其治疗大法。

8、曹颖甫：伤寒医反下之，太阳寒水不能外达为汗，反乘下后里虚，内陷肠胃而下利日数十行，致有完谷不化腹中雷鸣诸变，要知猝发之变证；为水气暴迫所致，但用五苓散以利小便，而更无余病；不似病久太阴寒湿，肠胃俱虚，必待四逆理中也。夫阳热结于心下，与胃中胆汁两阳相薄，则阳明之火当挟胃实而益炽，以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水合标热冲迫，至胃中不留完谷，则与标热结于心下成痞挟胃实为病者，绝然相反，以大黄黄连黄芩汤下之不可也。痞在心下，但用黄连以抑心阳导之下行足以，而诸泻心汤方治，何以并用清肺之黄芩，盖肺为水之上源，肺藏热，则水之不源不清，不清则下游之水气不泄，此其所以芩连并用也。

9、李赛美：半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心比较，都寒热错杂、升降失职、呕痞利（消化道）；病机异点（夏胃气上逆胃虚夹有痰舌苔厚、姜胃虚不化、草脾虚肠寒）、主证异点（夏呕吐比有显、姜干噫食臭胁下有水气、草下利日数十行）、方药都是苓连姜夏参枣草（姜减干姜加生姜、草重用甘草）。

10、郝万山：甘草泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证皆为寒热错杂之心下痞证。半夏泻心的临床表现以心下痞呕吐下利为主（痰气痞）；生姜泻心的临床表现除心下痞呕吐下利以外，尚见干噫食臭、肠鸣漉漉、胁下有水气之声（水气痞）；甘草泻心临床在心下痞呕吐下利的基础上，其下利最重，日数十行、谷不化，引外尚见心烦不安等（胃虚客气上逆痞）。这三个泻心汤应用范围相同。甘草泻心汤用于口舌生疮、白塞氏病（即金匮中用于治疗狐惑病、口舌、前阴后阴反复发作）有显效。

11、李克绍：心下痞硬，呕而肠鸣本是半夏泻心汤证，但下利竟日数十行，甚至谷食都不及消化，且干呕的程度，竟至心烦不得安，这说明不仅胃虚而且气逆，半夏泻心汤已不能面面俱到，故于半夏泻心汤中，加重甘草的剂量为君，以缓急迫。本证的心下硬满急迫，是由于下后胃虚气逆所致，极易认为实证，的以条文中指出“此非热结”“复下之，其痞益甚”。

12、胡希恕：甘草泻心汤特别针对”心烦不得安“这一神经症状，增加甘草用量，缓其急迫，本方在金匮篇中治“惑”病，即相当于口腔溃疡类，口舌干燥可以加大量甘草用量，或加用生石膏，烦热特甚加入生地黄，而去热时多用生甘草代替炙甘草。

13、成无己：伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数上行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也。心下痞鞭，干呕，心烦不得安者，胃中空虚，客气上逆也。与泻心汤以攻痞，加甘草以补虚。前以汗后胃虚是外伤阳气，故加生姜，此以下后胃虚是内阴气，故加甘草。

14、（程）：胃中空虚，照下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣说。客气上逆，照干呕心烦不得安说。

15、（柯）：上条是汗解后水气下趋，故不烦不满，此误下后，虚邪上逆，故心烦而满，总是胃虚，而稍有分别矣。

16、森立之：此条亦是为宿饮最多之人而发也。言不论伤寒与中风、太阳表证，医反下之，则下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，是当与生姜泻心之证。医反下之，则下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，是当与生姜泻心之证。而医见下之心下犹痞，以为结实未尽，因复下之，其痞益甚。所以然者，此证非结热。结热者大陷胸汤证心下鞭是也。彼为邪热结于饮中之心下鞭，故下之则饮邪俱然。此为邪热宿饮，俱经误下而除。虽然，邪去饮存，为痞鞭满烦之证，但昌以下后胃中空虚，客气上逆，故令心下痞鞭，即自已胃虚之饮热，非邪热所加。故以甘草泻心汤主之。盖甘草助人参，专治胃阳虚闷，所以用甘草四两，名甘草泻心也。

17、（述）：案半夏、生姜、甘草泻心三方，其证有别。如半夏泻心汤证是饮盛者也。如生姜泻心汤证是寒胜者也。如甘草泻心汤证是虚胜者也。

18、何庆勇：甘草泻心汤的方证是，腹泻，日数十余次，泻下多为不消化食物，腹中雷鸣，胃脘部胀满，口中返出未消化食物的味道，或狐惑病，阴部、口腔经常性溃疡；另半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤均本于理中类方，可知人参一药，甘草泻心应是脱落。

19、许家栋：本方是厥阴本病病传血证，方眼是甘草干姜汤，方干由甘草干姜汤、半夏干姜散、干姜黄芩黄连人参汤、理中汤（半）。

20、宇豪：本条论脾胃气虚，痞利俱盛的证治。此条病为医见心下痞硬满，误以为心下实邪示尽，再使用下法。其人下利，日数十行，谷不化，是本证的重点，揭示脾胃气虚的程度较重。如果医生看到心下痞硬满，误以为是心下实邪未尽，再次使用下法就会导致脾胃之气更虚，中焦升降更加紊乱，则心下痞硬加重，甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤，三证均以心下痞硬为主，证均可见呕吐、下利、肠鸣等症状，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机；半夏泻心汤以胃气上逆为主，故以心下痞呕逆为主要表现。生姜泻心汤以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现。甘草泻心汤以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬，下利急迫水谷不化为主要表现。

甘草泻心汤方

甘草（四两炙）黄芩（三两）干姜（三两○外台。作二两。）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗○外台。有去滑二字） 黄连（一两）

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（【原注】臣亿等谨案上生姜泻心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒食。用此方。皆有人参。知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。）

1、〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。

2、（辑）：案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无此文。金匮要略曰。狐惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。（即本方。亦用人参三两。）张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。

3、许家栋：方后“本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法”，说明生姜泻心汤法出于理中人参黄芩汤；三泻心汤是治痞的，它们都是阴病的层面，所以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤的源出都与理中汤相关；既本于理中汤，必有人参，是以甘草泻心汤六味之误是因遗漏人参。其实应断为“本云，理中、人参黄芩汤”，人参黄芩汤相配伍且含桂枝的经方有柴胡桂枝汤、侯氏黑散、黄连汤、外台（六物）黄芩汤；外台六物黄芩汤其组成为人参、黄芩、干姜、半夏、桂枝、大枣。

第159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（汤药下。脉经。千金。有而字。复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以五苓散利小便。）

1、成无己：伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞也。医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒。下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之其利益甚。圣济经曰“滑则气脱，欲其收也，如开肠洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之”。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤，以涩洞泄，下焦主厘清浊，下利者水谷不分也，若服涩剂，而利不止，当利小便以分其气。

2、汪琥：利其小便，仲景无方。补亡论，常器之云“可五苓散”。（黄）猪苓汤。

3、曹颖甫：伤寒不解其表，先攻其里，以致太阳水气与太阴之湿混合，下利不止，下后胃虚，客气上逆，以致心下痞硬满，此时服甘草泻心汤是也。观下文但言治利，不更言痞，可见痞已愈。理中作用在升清而降浊，向以虚气膨胀于胃中，阻其降浊之力，中气得温而升，胃中积垢自当从大肠下泄而无余，若下焦水气不从肾关出而为溺，以致溢入大肠，则病不在中而在下，中气升，即下无所吸，所以利益甚。大肠为水中所激，至于滑疾而不收，是当以收摄为主；若肠中水气无多，利当自愈，其不愈者，必肠中水气甚盛，非用五苓散开其决渎，必不能杀其冲激之力也。

4、倪海厦：先便后血外痔；先血后便内痔；血便混合：肠炎，赤石脂禹粮石。利小便处方：五苓散、猪苓汤、热利要葛苓连汤加猪苓茯苓车前子等利尿剂。下利止不到时用涩剂，无法止利时可用利小便的方法。

5、刘渡舟：此条论下焦不约的下利滑脱证并兼论治利四法。治下利有四个方面，治痞利，用甘草泻心汤；寒利，用理中；下利滑脱，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，当利其小便，应当用五苓散。临床可研点赤石脂禹余粮面，用汤药送下去效果好。

6、光明中医：赤石脂禹余粮汤在临床上不仅治久利滑脱，还可治疗中气下陷之咳则遗尿、脱肛、子宫脱出等证。寒热错杂，痞利俱甚者，用甘草泻心汤和胃消痞止利；太阴虚寒下利者，用理中汤温中健脾止利；久利滑脱，关门不固者，用赤石脂禹余粮汤固涩止利；水液偏渗，清浊不分者，则用五苓散利水止利。学者宜举一反三，结合以前介绍过的葛根汤证、葛根芩连汤证、黄芩汤、桂枝人参汤、四逆汤证，以及热结旁流等证，以了解各种下利的病理特点与内在联系，对下利一证的辨证论治则可得心应手。

7、谭杰中：赤石脂禹余粮汤治尾闾不固的拉肚子（粪便到最后一段不能忍），赤石脂（高岭土）是焊接气血脱离的药；禹余粮是石头中黄粉。感冒就拉肚子的有葛芩连汤（拉肚子烫屁股、肚子不一定会很痛，有一点喘的出汗）；有葛根汤证、桂枝加葛根汤证；小柴胡汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤也会治到拉肚子；虚冷的拉肚子肚子痛是用理中汤（以肚脐为中心轴的痛；红参药性走不开，暖得慢；一般用党参比较能散布）。拉肚子不渴是太阴，是脏有寒（即消化道太冷），是身体够湿够冷，通常是水泻，用理中四逆辈（只是水泻用理中或附子理中；若下利清谷用四逆，四逆不用白术，用了药会到不了下焦）。少阴病水毒排不掉肚子痛拉肚子是真武汤证；四逆汤证、真武汤证没有医好，一直冷下去，会到桃花汤证（桃花汤证是冷泻一段时间，泻到肠粘膜开始剥落，它不是发炎化脓出血状态；肠道大发炎的拉出的像剁碎的生鸡肝，是朱鸟汤证）。

8、李克绍：伤寒服汤药下利不止，心下痞硬是寒痞（中焦虚寒，气血凝滞形成的心下痞硬），应温补中焦，运行气血，以理中汤为要药才能痞消利止。攻下后不但中焦虚寒，也致下焦滑脱，此时应以固涩下焦为治，故以赤石脂禹余粮汤主之；但泻利稍久，小肠泌别失职，下焦不能如渎，以致水分不入膀胱而直趋大肠，则不能只靠固涩，还要分利其小便，使水走前阴，五苓散是理想方剂。

9、森立之：伤寒服汤药下，谓以汤药泻下之也。利不止，谓服汤药下之之后，利不止也。言伤寒表实证，服煮汤荡涤药下之，遂下利不止，心下痞鞭。盖此人水饮尤多，故经误下而水饮下注，邪气亦随之而解。但饮热在心下痞鞭，因服三黄泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，而利益甚，是非误治。用理中令胃外中焦脾土之气壮盛，而其利益甚者，理中之功既立，水寒得温养而下泄，非可恶之侯，唯恐水液本无二，恶水宜泄下，善液不宜泄下，至于此也。此利在下焦者，言大小肠外之水液亦渗入于肠中而泻下，是下焦水液之原，殆将竭绝，不可不用滥剂，赤石脂禹余粮汤所主当者也。又在一说，言伤寒表实证，汗下共无，医因以荡涤药与之，而下利不止，心下痞鞭。若是服半夏泻心则病已，而医复反以他药下之，利遂不止，医谓中焦有饮，因以理中与之，其利益甚，此利经数下而下焦失化，不收摄之所为，亦非理中所能治，此宜用赤禹汤兜涩而防脱，阳脱既防了，其利未止者，虽已免脱，其下利犹未止。至于此宜用利尿诸汤，猪苓汤之属是也。

10、（述）：此二三下之，下焦不约，以为泻利，故治取收涩，桃花汤之类证也。言误下之后，下利不止者，有冷热不调，宜用泻心汤者，又有胃气虚寒，宜用收涩者，又有泌别不职，宜用渗利者，设有数等，不可一概也。

11、药治通义：仲景之于涩，赤石脂禹余粮汤、桃花汤二方而已。盖人身气血本贵流通，故有些邪壅，轻用兜住，则正邪俱被堵塞，坐为变证，且极虚极脱，自非温补不能收摄，是以涩法，仅为一处。

12、何庆勇：该方方证是腹泻，小腹部及腰部怕风怕冷，舌淡，苔白。

13、许家栋：理中丸方是太阴本病代表方剂，方眼是甘草干姜汤+服饵法。

14、宇豪：伤寒病在表，服汤药后出现下利不止，心下痞硬，则是因为误治损伤了脾胃之气，导致邪气内陷，寒热错杂，中焦升降紊乱紊乱，清阳不升则下利不止，浊阴不降，气积痞塞则心下痞硬，此时痞利俱盛，应当用甘草泻心汤一类，服泻心汤后，其病未除可能是因为病重药轻。下利便止可概括为4条：一是泻心汤的调理升降止利法，适用于中焦，斡旋失职枢机痞塞升降失调的下利；二是理中汤的温中补虚止利法，适用于脾阳亏虚，运化失职，寒湿下注，升降紊乱的下利；三是赤石脂禹余汤的涩肠固脱止利法，适用于关门不固，纯虚无邪，大肠滑脱的下利；四是诸如五苓散、猪苓汤、真武汤等利尿方剂的利小便实大便法，适用于清浊不分浸渍肠道的下利。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂（一斤碎）太一禹余粮（一斤碎○玉函。成本。无太一二字）

上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。（成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。）

1、成无己：本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。

2、柯琴：甘姜参术。可以补中宫火气之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为本。参汤调服。最效。案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。