现病史书写规范 | 病历书写系列学习笔记(四)

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一、什么是现病史

现病史是对本次疾病自发病到就诊前，疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述。

它是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉展开描述。

二、起病情况与症状描述

起病情况应记录以下信息：

• 发病时间
  和地点
• 起病缓急
• 前驱症状
• 可能的病因或诱因

主要症状按发生的先后顺序，有层次地描述：

1. 症状的部位、性质、程度
2. 持续时间
3. 缓解或加剧
   因素
4. 症状的演变发展情况

呼吸内科示例：

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约20ml/日，伴发热，体温最高38.5°C。咳嗽以夜间为著，平卧时加重，坐起后可稍缓解。

三、伴随症状与诊治经过

伴随症状

描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，以进一步判断疾病的部位和性质。

如：患者咳嗽同时伴胸闷、气喘，活动后明显加重，伴呼吸困难，无胸痛、咯血。

诊治经过

• 详细记录发病后到入院前，在院内外接受的检查与治疗经过及效果
• 患者提供的外院药名、诊断和手术名称需加引号以示区别

如：患者于外院查血常规示白细胞升高，胸部CT提示"右下肺感染"，口服"阿莫西林"治疗3天，咳嗽未见明显好转，仍有反复发热，遂来我院就诊。

四、一般情况与补充记录

发病以来的一般情况变化需逐项记录：

补充记录注意事项：

• 记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
• 与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病，另起一段扼要叙述

五、书写要求与注意事项

六、现病史书写范例

以下为一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者的现病史书写范例，展示完整结构：

【起病情况】 患者5年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳白色黏痰，冬春季加重，每年发作持续约3个月，未予系统诊治。3天前受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，咳黄色黏痰，量约30ml/日，不易咳出。

【伴随症状】 伴胸闷，无胸痛、咯血，无心悸、双下肢水肿，无头痛、头晕。

【诊治经过】 发病后就诊于当地诊所，诊断为"慢性支气管炎急性发作"，予口服"头孢克洛"及"氨溴索"治疗3天，症状未见明显好转，气喘进行性加重，遂来我院就诊，门诊以"慢性阻塞性肺疾病急性加重"收入院。

【一般情况】 发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

速记总结

现病史围绕主诉展开，按"起病 — 症状 — 伴随症状 — 诊治 — 一般情况"逐层递进书写，外院信息加引号，层次清晰反映疾病演变全过程。

本文为学习笔记，内容仅供医学教育参考，不构成临床诊疗建议。具体诊疗方案请以相关指南和实际临床情况为准。