经方躬行录学习笔记68（原文版权归闫云科先生）
猪苓汤
【原文】
1．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)
2．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224)
3．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)
4．脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《金匮要略》第十三篇）
【组成】
猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石10g阿胶10g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，加阿胶溶化，分早、午、晚3次服。
【主治】
阴虚、水饮内停，症见脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，或下利，咳嗽，呕吐，心烦不眠者。
【加减】
1．口臭、便秘者，加大黄。
2．水肿甚者，加车前子、金银花、白茅根。
3．阴虚甚者，加生地。
【禁忌】
1．不喜冷饮者，忌之。
2．汗多而渴者，忌之。
【类方】
1．白虎加人参汤：同可治发热、口渴思饮，小便不利。不同者，白虎加人参汤证为热盛津伤，呈大热、大汗、脉象洪大，绝无水饮停蓄证象。
2．五苓散：同可治下焦水郁，口渴心烦、小便不利。不同者，五苓散证病兼表里，水湿较盛，以上冲、汗出、眩晕为特点，与猪苓汤证阴虚水饮不化迥然有别。
而发热一症，五苓散证属表邪未净，猪苓汤证属阴虚发热。二证舌象亦明显有别，五苓散证，因水湿较盛，舌淡润滑，苔白而腻；猪苓汤证因津伤液亏，水热互结，故舌质红，苔薄黄腻。
有表证用五苓散加减，表证明显直接用解表方剂加滑石，热重加石膏。例如：有表证、内热、水湿、淋漓，用越婢加术汤加滑石。下焦虚寒用真武汤。
3．黄连阿胶汤：同可治心烦不得眠。不同者，黄连阿胶汤证为心肾不交，阴虚程度较甚，绝无水饮之症。
【运用】
1．通治湿热黄疸、口渴溺赤。(《医方集解》)
2．阴分素亏，湿热泄泻而口渴者；久患淋浊。(《伤寒论译释》)
3．用于膀胱尿道之疾患，尤于淋病有奇效也。剧痛者加甘草，宜下者加大黄，排脓不止者加苡仁。(《皇汉医学》)
4．胃肠炎、胃扩张、胃弛缓、胃下垂之停水，而发振水音者。(《古方临床之运用》)
5．慢性肾炎，肾盂肾炎，肾结核，见有小便不利、心烦少寐等症者，有很好的疗效。(《伤寒论通俗讲话》)
6．治久痢伤阴有热者。（李培生《伤寒论》)
7．尿结石加生苡仁大黄。(《中医临床家·胡希恕》)
尿结石，急性腹痛腰痛，可与四逆散合方，疏肝畅气，可以合芍药甘草汤解除痉挛，芍药用30-60g。
8．中暑发热，尿短而频数。(《伤寒论汇要分析》)
9．肝硬化腹水。伴尿少浮肿，便溏，低热，舌红，脉沉细数。(《安徽中医学院学报》1987;1:28)
10．梅核气。伴口干舌燥，便秘，舌红，脉细弦。(《古妙方验案精选》)
11.咳嗽。伴气短，痰黏稠，便溏，舌红无苔，脉细濡。(《山西中医》1897;3:25)
12．阴囊痒疹。皮肤潮红肿胀，灼热，糜烂渗液。(《湖南中医杂志》1995;5:43)
13．经行泄泻数年。伴口干渴，溲窘迫，少寐多梦，腿重，舌红苔白，脉弦细。(《刘渡舟验案精选》)
14．输尿管结石。症见腰痛，尿道炽热，尿血。(《岳美中医案集》)
其他运用：
1.泌尿系统感染。此为下焦蓄热，热淋、血淋、石淋等利尿之专剂。小便黄，淋痛尿血，烦渴欲饮，手足心热，舌质红，舌苔滑，脉浮或数或滑。因为涩痛肯定阴亏，剂量应控制在10g以内，虽然有阿胶滋阴，更宜加麦冬等，防止利湿伤阴。
2.尿频、尿痛、尿急、尿不净，为气机不畅，合四逆散。
3.尿路感染、肾盂炎，加知母、黄柏，也可合通关丸，发热合柴胡剂退热；
张步桃加白茅根、冬瓜子、车前子、牛膝；
外感引起的使用导赤散，严重的用泻心导赤散（导赤散加车前子、牛膝、黄连）。
4.蛋白尿尿浊、尿蛋白，猪苓汤（或者萆薢分清饮）加冬瓜子、白茅根，喝绿豆汤、冬瓜汤也会改善。
5.尿道口红肿，重加生薏苡仁、赤小豆，加丹皮、怀牛膝、蒲黄、王不留行等化瘀消肿药，热重便痛加大黄3g（外台记载崔氏用大黄、芒硝治尿血）。
6.肾结核合四物汤。
7.肾积水加怀牛膝15-30g.
8.热性尿血，合小柴胡汤加仙鹤草、大蓟，或者合张锡纯理血汤（山药30g或鲜山药60g，生龙牡各30g，海螵蛸12g，茜草6g，白芍9g，白头翁3g，阿胶9g）；
寒性尿血用四君子汤加熟地、炮附子；寒热不明显，脾不统血四君子汤加龙牡。
9.女性盆腔炎、阴道炎，小便赤，加连翘、栀子、黄柏，或加土茯苓、蒲公英、金钱草，或与栀子柏皮汤合方，增强清热杀菌力量。
10.尿毒症，合济生肾气丸，肝气郁结合逍遥散，贫血加阿胶、鸡血藤，能使血色素、血小板很快升高。
11.膀胱癌、前列腺癌、前列腺肥大，尿道阻塞，以及手术后不能正常大小便的，猪苓汤合桃核承气汤，化瘀以通前后阴。台湾张步桃经验：再加加牛膝、车前子、冬葵子、木香。
【浅议】
此利水，清热，滋阴之方也。临床使用以小便不利，发热，心烦不眠，口渴思饮为目标。
《血证论》云："肾者水脏，化生元气，阴虚不能化水，则小便不利。"《医方集解》云："热上壅则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿。"本证为误下后，津液损伤，热未能解，反与水饮结蓄而成。水热蓄于下焦，气化不利，加之阴虚不能化水，则小便不利、短赤灼痛，或膏淋尿浊；下注大肠则见下利；上逆侵肺则咳嗽、咯血；犯胃则呕吐；阴虚火热扰心，则心烦不得眠。渴欲饮水，其因有二：一为津液亏损，二为水饮阻滞，津不上布。故用猪苓汤益阴清热，利水疏浊，使源清而流亦清。
慢性肾炎、慢性肾孟肾炎呈水热互结，阴虚液亏证型者甚多，临床水热之症有目睑浮肿，或腰以下水肿，尿急，尿频，尿道灼痛，点滴淋漓，乳糜尿，脓血尿，砂石尿，或小便失禁，或癃闭，少腹胀满疼痛，腰脊重痛；阴虚证状有眩晕耳鸣，五心烦热，寐少梦多，腰膝酸痛，舌燥咽干，舌嫩红，或舌红少津，脉象细数。探其阴虚之因，为湿热久蕴，伤及阴津，或误用辛温，或长期服用激素而成。阴虚者，汗、吐、下、利法皆属禁忌，以其重伤阴也。故224条云："汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。"
阴虚与湿热并存者，单纯滋阴则碍湿，单纯渗利则又伤阴，将滋阴与利湿同冶于一炉，则利水不伤阴，滋阴不碍湿。两不相妨，正猪苓汤独到之处。治疗同时，必须强调饮食宜忌。慢性肾炎反复发作者，不懂忌口为一因也。须知湿热蕴结，为本证之因，晚餐饱食，盲目进补，无疑使湿热益盛。故应以清淡食品为佳，晚餐少食或不食，忌食动物蛋白，亦釜底抽薪之法也。
本方与五苓散，皆可治小便不利、心烦、口渴、发热。其中口渴，小便不利，属水饮停留所致。而发热一症，五苓散证属表邪未净，猪苓汤证属阴虚发热。二证舌象亦明显有别，五苓散证，因水湿较盛，舌淡润滑，苔白而腻；猪苓汤证因津伤液亏，水热互结，故舌质红，苔薄黄腻。
【病案】
1．扁桃体化脓
马某，女，55岁，患糖尿病多年，服降糖西药治疗。血糖检测虽在正常范围，然口咽干燥，思饮欲冷从未休止。今又扁桃体疼痛、化脓五日，微热，不恶寒，鼻塞，咳嗽，痰黏稠成块，颜面、上肢浮肿，头闷，心烦。胃纳可，大便日一行，小便不利，尿检白细胞＋。舌淡红，苔白腻，咽峡红赤，扁桃体略大，有白色脓点。寸脉浮，关脉滑。
脉证分析，素日阴虚液亏，消渴思饮，复感风邪，致肺气失宣，通调渎职。肺气失宣则鼻塞咳嗽，邪热壅肺则咽痛腐脓；通调渎职则面肢水肿，邪妨州都则小便不利。因表证尚存，先宜宣肺清热。拟：
桑叶10g杏仁10g石膏30g甘草6g桔梗15g蝉衣10g二剂
二诊：咽痛、鼻塞、咳嗽减轻，扁桃体焮赤。仍水肿，口干思饮，脉不浮而滑。此表邪已去大半，而水肿不退者，其源非尽在肺，乃水热互结也，治当清利水热，伍以宣散益阴。拟：
猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各15g杏仁10g桔梗15g三剂
三诊：咽痛止，脓点消失，小便多，水肿减。仍咳嗽，痰清稀，鼻流清涕。胃纳尚可，大便溏，口干思饮，饮冷不适，手足时冷。舌淡红，苔白滑腻，脉象沉缓。
审症析脉，肺气宣，水热退，何以复现阳虚？是药寒伤阳？抑或久病阴损及阳？抑或二者皆有？一时难以断之，唯有是证用是药也。
猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各15g杏仁10g附子10g三剂
四诊：水肿止，咳嗽减，手足转温，大便成形。以其寒热易变，嘱适寒温，调饮食以养之。
按：该患者对药物甚为敏感，某年扁桃体发炎，余投麻杏甘石汤，当晚通宵不寐，心悸不宁，将麻黄易苏叶，病始得愈。某年，病太阳少阴两感症，用苏叶、杏仁、附子以治，一剂汗出烦热，大渴思冷，改人参白虎汤小剂始解。是诊断、用药之误？从经验观之，体质特殊故也。
2．小便淋痛
王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作，已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥英时效时不效。昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调。月经正常，带下色黄，量多稠秽。望其痛苦容貌，愁肠百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，松软不痛。
脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。宜滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：
猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂
二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。唯仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。拟：
原方去白芍、甘草，加山药15g丹皮10g，令服十剂，并嘱少劳多息，以除病根。
