经方躬行录学习笔记58（原文版权归闫云科先生）
白虎汤
白虎加人参汤
【原文】
1．伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒（此处为误，里应有热），白虎汤主之。(176)
2．三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)
3．伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)
4．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)
5．伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)
6．伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)
7．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(170)
8．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(222)
【组成】
石膏48g知母18g甘草6g粳米15g
白虎加人参汤：白虎汤加人参10g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分3次服。
【主治】
白虎汤：大热，大汗，大渴，大烦，喜冷恶热，脉洪大有力，舌苔黄或黑燥，甚则手足逆冷，神昏谵语者。
白虎加人参汤：白虎汤证，脉洪大而力不足或洪数者。
【加减】
1．脉虚或脉数者，加人参（白虎加参汤）。
2．舌红发斑者，加犀角、元参（化斑汤）、生地、丹皮。
3．神昏谵语抽搐者，加羚羊角、犀角（羚犀白虎汤）。
4．身重、便溏者，加苍术（白虎加苍术汤）。
5．兼表热证者，加连翘、薄荷、蝉衣。
6．兼恶寒、骨节疼烦者，加桂枝（桂枝白虎汤）。
7．温病内发，风寒外束，加葱白、豆豉、细辛（葱豉白虎汤）。
8．温毒发斑，烦热错语不得眠，加大黄、芒硝（白虎承气汤）。
9．兼胃气上逆，心下痞闷，减甘草、粳米，加半夏、竹茹（镇逆白虎汤）。
温病需加大量麦冬、生地，但不宜太早，因其凉血，便干加大黄（陈修园）。老年人很少得白虎汤证，如有则把知母换成麦冬，因知母倒阳。
加薄荷、连翘，治燥渴、烦热。
加苍术、霍香，治夏天湿热，燥渴。
出现腹泻要小口慢慢频服，轻度便秘加冲大黄粉。
背恶寒，加人参。
【禁忌】
1．发热、恶寒者，忌之。
2．脉浮弦而细或脉沉者，忌之。
3．不烦、不渴者，忌之。
4．汗不出者，忌之。
5．喜热、不思冷者，忌之。
6．腹痛拒压者，忌之。
7．大便溏泻者，忌之。
8．舌苔白润者，忌之。
9．舌赤、舌绛者，忌之。
无汗者禁用白虎汤。石膏用法：一定要顾护胃气加人参，顾护肾气加炮附子，肾胃气足方可驱动石膏清热。
【类方】
1．白虎加人参汤：此治白虎证而体虚脉弱，或脉数之方也。
2．大承气汤：同可治大热、大汗。然大承气汤证为阳明腑实证，以腹痛拒压、潮热、便秘为主。
3．桂枝汤：同可治汗出、发热。不同者，桂枝汤证为太阳表虚证，必有恶寒、口不渴、脉浮缓等营卫不和症状。白虎汤证之汗出为里热蒸逼，必有不恶寒，反恶热，大渴引饮，脉象洪大等症状。
有表证加里热烦躁是大青龙汤证，无表证里热者白虎汤，若心下痞加人参，里实者用承气类。
风热伤阳明经脉，有热邪不去绵延较长者多达数年，头面鼻目齿咽时现热证，鼻衄、齿衄、上牙痛、鼻炎浊涕腥臭、面疮出脓血等等，治以银翘汤加葛根、黄芩（金银花15g连翘10g竹叶8g生甘草6g麦冬12g细生地12g葛根15g黄芩10g）。
【运用】
白虎汤：
1．夏月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴。(《和剂局方》)
2．治一切时气瘟疫杂病，胃热咳嗽，发斑，及小儿疱疮瘾疹伏热等症。(《医学人门》)
3．白虎汤治赤斑，口渴烦躁；痘疹纯红，睑赤眼赤，口气热，唇口肿痛，烦躁闷乱，循衣摸床，小便赤，大便秘，身如火，发斑谵语实热等症，并治口气臭。(《皇汉医学·方舆锐》)
4．齿牙疼痛，口舌干渴者。又治眼目热痛如灼，赤脉怒张，或头脑眉棱骨痛，烦渴者俱加黄连为良。(《皇汉医学·类聚方广义》)
5．急性传染性热病，如伤寒、肺炎、麻疹等高热、烦渴、汗多、舌干燥等情况下。又糖尿病初期或夏季小儿热病、皮肤病、汗疹、烦热搔痒、口渴、夜啼不安等。又霍乱后大热烦渴，有尿中毒倾向时，以及疟疾、回归热、肺炎等大汗出，分利解热时用本方可防虚脱之危险。此时本方应用适当，确有起死回生之功。(《古方临床之运用》)
6．热病喜饮沸汤。症见壮热，目赤唇干，舌黑起刺，便闭溲赤，脉弦数，口不甚渴，唯喜饮沸汤，数口稍凉即不思饮。(《杏轩医案》)
7．出血疾患见滑脉者，如功能性子宫出血、鼻衄等。(《三部六病精义》)
8．风湿热，只要气分邪热挟湿、挟风，虽无大热大渴，汗不出者，桂枝、苍术白虎汤常奏卓效。(《中医杂志》1963;8:14)
9．在眼科应用本方时，多数病例不具白虎汤"四大症",必须具备以下体征：①眼科症状：外障为主，局部红肿，瘀滞较甚，刺激症状比较严重。②舌象：舌赤少津，或舌赤苔黄而燥。③脉象：滑数、洪数或洪大有力。④其他症状：身体壮实，面色红润，鼻干灼热，口唇干燥，烦渴，喜冷饮。(《上海中医药杂志》1964;4:23)
10．胃脘痛。伴口噪咽干，渴喜冷饮，舌苔黄厚，脉洪滑有力。(《经方验》)
11．磋牙。伴口渴多饮，手足心汗出，舌红苔薄黄，脉弦滑。(《江苏中医》1990;4:38)
其他运用
1.酒客，胃热，大汗出；
2.痤疮，红色，便干尿黄，口渴喜冷饮；
3.银屑病，发高热；
4.赤斑，丹毒，猩红热。
5.热性眩晕，头痛耳鸣，上腹膨满，加黄连。（医事小言：眩晕症多用石膏黄连）
6.头晕，不停吃东西，不知饱。
7.狂躁症，大声妄语，放歌高笑，登屋踰垣，狂走不已，大渴引饮，昼夜不眠。加黄连。
8.湿温，为暑病，脉不洪大而弦细濡弱，下肢逆冷而上肢不冷。活人书加苍术，医学纲目合五苓散。
9.承气汤证，遗尿，下肢微肿者，不可用承气汤，用本方。
10.高热惊厥加天花粉30g、葛根15g。
11.白虎汤证，胃热蒸腾，咳嗽胸痛肺炎，加金银花、连翘、栝楼、川贝、杏仁、芦根，或加黄芩、鱼腥草、金荞麦、芦根。
12.热郁里，脉沉有力，溲黄，舌苔黄，加连翘透热达表（张锡纯经验：取白茅根浓煎透热，再以石膏解之）。
13.颅内出血，宋柏杉用白虎汤加赭石、怀牛膝、人参。
14.宋柏杉通治温病方。白虎汤+薄荷6g、连翘6~10g。热甚者，加大石膏用量，可用至30g;有咳者，加牛蒡子、杏仁；小便不利者，加滑石；久病伤阴或素体阴虚者，加山药、白芍。
宋柏杉经验，石膏细粉30克效果最佳。
白虎加人参汤：
1．凡有大热烦渴，脉洪汗出，心下痞硬之证者，不问何病悉治之。(《伤寒论今释》)
2．消渴。(《经方实验录》)
3．暑邪内闭。症见神昏不语，肢厥，身热目红，舌苔黄燥，唇紫红，脉细数有力。(《治验回忆录》)
4．比白虎汤多一味人参，故对气阴已虚，或原来体质虚弱的尤为适宜。(《伤寒译释》)
5．夏日小儿高热、多渴、多尿综合征。(《伤寒论汤证新编》)
6．妊娠期尿崩症。(《广东中医》1963;4:18)
7．痿证。症见两腿无力，口渴喜冷饮，脉洪滑。(《经方验》)
8．热深厥深。脉沉如无，无汗神昏，遍体如冰舌绛而焦黑，干燥无津。(《余听鸿医案》)
其他应用：
1.为2型糖尿病主方，合三黄泻心汤或小承气汤。口渴者，加天花粉、生牡蛎；大渴不解，合张锡纯玉液汤佳。
据日本研究，白虎加人参汤降糖明显，白虎汤基本无效。
消渴分上消，饮一溲一，渴甚，用白虎加人参汤；中消（消中），吃不饱，用三黄泻心汤、调胃承气汤；下消（肾消），尿蛋白、糖、脂肪，浮肿，用肾气丸。
2.治疗皮肤瘙痒性内攻性肾炎。
3.治疗气津两伤的萎证、重症肌无力，前额、颜面、鼻窦、口腔、牙龈、眼睛红肿，气津两虚。
4.白血病、紫癜、重症糖尿病、红斑性狼疮合芍药甘草汤、三黄泻心汤、附子细辛汤。注意冷服。参考用量：
石膏150-500g知母25g甘草15g梗米30g人参15g生地黄20g瓜蒌根15g炮附子50g白芍50g牛膝20g炙甘草20g生附子20g桂枝15g牡丹皮15g三七15g黄连15g黄岑20g生姜6g干姜15g细辛15g大黄15g生半夏15g茯苓15g白术20g。
红斑性狼疮用药选牡丹皮、地黄、玄参血分药，在方剂方面，六味地黄丸、加味逍遥散也是血分的药，玉女煎是气血两用。另外加连翘解毒，痒则加丹参，有时会加荆芥祛风扩张血管。
【浅议】
白虎汤为清解燥热之方，临床使用以大热、大汗、大渴、脉洪大为目标；若脉洪数，或洪大无力则为白虎加人参汤之适应证也。
发热，系机体抗邪之反应。外邪侵袭肌表，宜发汗解表以散热；邪在胃家，当攻下导滞以泻热；若邪热既不在表，亦不在里者，必在气血，以胸为中心，弥漫全身。临床以身大热，不恶寒，反恶热，汗出热不退为特征。因燥热亢盛，逼津外泄则汗大出；热盛伤津则口大渴；正邪相争，气血沸腾，血流增快，血流量增加，则脉洪大；热邪上扰，轻则心烦，重则神昏、谵语、遗尿，以胃络通心故也；热郁于里，阳气被遏，不能外达，则四末厥冷，或四肢肌肤不热，而胸部灼烙，所谓热深厥深是也。且伴有面赤而垢，声重气粗，口不仁（语言不利），口臭小便短赤，舌质红、干燥少苔或苔黄燥，或干黑有芒刺等燥热症状。如此大热，既不可发汗以治，亦不可攻下以医，非白虎汤清解不能退也。白虎为西方金神，以司秋令，用作方名者，以一雨成秋，暑热全消之意也。
汗出，呈全身性汗出，面部油垢，且汗愈多，渴愈甚。陆九芝云："白虎之治，以有汗为准。"然汗出一症，桂枝汤证有之，承气汤证有之，茵陈蒿汤证有之，四逆汤证亦有之。辨识之处，桂枝汤证恶寒不恶热，口不渴，脉浮缓；承气汤证之汗出，以手足、头额明显，且腹痛拒压，潮热便难；茵陈蒿汤证，除身黄目黄外，其汗出特点呈但头汗出，身无汗，剂颈而还；四逆汤证之汗出，呈全身汗出，必有恶寒厥冷，吐利，脉微等亡阳证状。故须结合临床诸症予以辨别。《素问·决气篇》云："津脱者，腠理开，汗大泄。"可见汗大出为津液消亡、阴阳离决指征之一，故需积极救治。张景岳指出汗出不治有六：即汗出而喘者不治；汗出而脱脉（脉躁）者不治；汗出而身痛甚者不治；汗出而发润至巅者不治；汗出如油者不治；汗出如珠者不治。此六证者，必伴津液耗竭，阴阳虚脱之状，皆有别于白虎汤证之汗，认真区分，不难辨也。
口渴一症，有津液不足与津液被阻之分。本证口渴，为热盛伤津，故欲饮水自救，表现为喜冷思冰，渴饮无度，大有吞海之势。若属痰饮内停，津液不能上承者，呈口渴不欲饮，或不多饮，或水人则吐，舌不燥而腻；若属瘀血内蓄，阻遏津液不能上达而渴者，其渴势不甚，仅欲漱水而不欲下咽也。
读《伤寒论》第219条，白虎汤证亦有腹满，为燥热壅盛，胃气不能下行，郁滞于腹所致。黄坤载云："白虎证即将来之大承气汤证。"然与大承气汤证之腹满相比，则有严格区别，因无宿食、燥屎停积，故仅腹满而无疼痛拒压也。白虎汤以"四大"症状为目标，究之临床，不必悉具，且"四大"并见者少，张锡纯云："凡服白虎汤之脉皆当有滑象，滑者，中有热也。"故头痛、眩晕、目障红肿、齿痛、磋牙、消渴善饥、心烦不寐、鼻衄、齿衄及诸窍出血属中有热者，皆可投用本方。
白虎加人参汤证，较白虎汤证津液损伤更甚，所表现之大汗出、口燥渴尤为严重，脉象已呈不足，或数，或硬，或有不整。吴鞠通云："太阴温病脉浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之，若脉散大者，急用之。"张锡纯亦云："白虎证，其脉洪大有力，若不及时援以白虎汤，其脉洪大有力之极，又可渐变为细小无力，此乃由心脏亢进转变为心脏麻痹，证候至此，极为危险，急宜投以白虎加人参汤。"可见脉象系使用白虎加人参汤之重要依据。
《伤寒论》第168、169条白虎加人参汤证，有时恶风，背微恶寒之症。临床观察，见此症者，表示发热已达最高峰。尤其背恶寒，系心阴虚进而致心阳虚、阳极转阴之兆，故须加人参补气复阳。恶寒一症，极易被视为太阳表证未罢，亦易误认为少阴病阳气虚弱。不论太阳病之麻黄汤、桂枝汤证或少阴病之四逆汤、附子汤证，皆为白虎加人参汤之禁忌症，故须严格区别。白虎加人参汤证之恶风寒，为内热太盛，伤津耗气，卫阳受损，不能卫外所致，其恶风寒程度较轻，出现于发热高峰期，并未及全身，仅背部而已，同时必有口舌燥、烦渴引饮，大汗出，脉洪数等症状。太阳病之恶风寒，与病俱来，与病俱去，于表不解或转变前始终存在，其程度较重，绝无口渴思冷等内热证；少阴病之背恶寒，属阳气衰微，阴邪弥漫，少阴病不解之前一直附身，如影随形，呈全身性恶寒，必兼但欲寐，口中和，小便清长，肢厥脉微等症状。
石膏甘寒，为本方君药。《名医别录》谓："除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热。"不论伤寒杂病，凡发热汗出，心烦思冷，属里热燥热者，便可使用或重用。先贤余师愚清瘟败毒饮用石膏240g，余无言用达500g，张锡纯主张研细冲服，皆可谓善用石膏者也。
【病案】
1．狂食
解某，男，8岁。自幼扁桃体反复发炎。热盛则风动，手足搐搦，牙关紧闭。后又患过敏性紫癜，故常辍学，父母甚忧之。一日携儿就诊，云胃纳甚狂，放学归家，若饿虎扑食，饭后须臾，便饥肠辘辘，食量胜于大人，是以体重远超同龄儿。亦曾试图限食减肥，然孩子哭，老人怨，未能行之。是儿腰粗圆，腹便便，满月脸，唇若朱，舌边红，苔薄黄。思饮欲冷，大便日一行。诊得脉象沉滑略数，触知腹壁厚实无压痛。
由是观之，此胃热也。盖小儿纯阳之体，最易化热动火，加之生活条件优越，巧克力、火腿肠等高热量食品从未有缺，以至胃热益盛，消谷善饥；胃火上熏咽喉，是以扁桃体发炎化脓；内热盛则逼血妄行，故而肌衄紫斑。清胃之方，一白虎，一承气，何者为宜？其腹不痛不胀，大便调，一无燥实满坚之象，显然承气不宜。拟：
石膏60g知母15g甘草6g粳米30g嘱远离肥甘食品
二剂后，饥饿感明显减轻。服过五剂，已无狂食之象。
2．产后发热
罗某，40岁，本家境欠丰，子女众多，40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱，为风寒所袭。初发热恶寒，头痛骨楚，某医注射安乃近以治，汗大出而热不退，恶寒停止而恶热开始，虽解衣揭被，仍呼热甚。五内俱沸，大渴引饮，昼夜四壶，渴犹不解。翌日中午，邀余出诊，患者面红目赤，烦躁不宁，头汗蒸蒸，舌红少津，脉象洪数。
此太阳病汗不得法，致邪传经入里，白虎加人参汤证是也。遂书：
党参15g石膏30g知母10g甘草6g粳米30g。
彼虑中药不能速效，惧黑夜漫长，焚灼难熬，不欲购药。此前，余尚无用此汤之经验，然观其状，确与白虎加人参汤证吻合，深信仲圣不会误人，故力保速效，劝其快服。并晓之不治则阳明液亏，厥阴风动，变证将生之害，若城门失火，必殃及池鱼。患者疑信参半，勉强服之。日哺，热未再增，口渴亦减。至暮，热渐减退。迨凌晨，身凉神爽矣。此1969年冬季之事也。
3．发热
罗某，女，18岁，高城村人。发热两月余，每下午，体温波动于39℃~40℃，至子夜热减，徘徊于37℃左右。某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余，汗出热退，继而复热。自服开胸顺气丸4袋，亦不应。验其血、尿常规，均属正常。如蒸，寒时战栗欲被。恶心呕吐，口干口苦，喜冷思饮，渴饮无度，大便不干，小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症，病属少阳阳明合病。既有表邪，复有里热，岂能舍表求里，或舍里求表？发汗未伤及气阴，开泄未成结胸、坏病者，正气可支也。如此简单明了之证，治不如法，逶延二月之久，《伤寒论》一书不读可乎？拟小柴胡合白虎汤，以和解少阳，兼清阳明：
人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g柴胡24g黄芩10g半夏10g生姜6片红枣6枚
一昼夜连进二剂，大便3次，次日寒热解，渴饮止，诸症均失。
4．消渴
赵某，女，54岁，市党校家属。1986年10月13日初诊，谓口干欲饮已逾三月，一日饮水四壶，渴犹不解。且消谷善饥，食则鲸吞虎噬，从未有饱足之时，而体重反日渐轻，三月消瘦10公斤。尿多且频，昼夜间小便10余次。夜间烦热，难以人寐。化验室检查：空腹血糖15.1mmol/ L 、尿糖＋++，诊断为糖尿病。患者自幼喜爱中药，每病皆找中医。今持化验单来诊。视其面黄消瘦，舌红少津，苔薄黄燥。诊得脉来沉滑略数。
观其脉症，属消渴无疑。进一步分辨，当属上中消，为肺胃热邪亢盛之故。《灵枢·师传》云："胃中热则消谷，令人悬心善饥。"其治法，师《伤寒论》"若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之"之教，拟：
石膏100g知母18g花粉15g甘草4.5g党参10g粳米30g十剂，每日一剂，嘱令少食肥甘。
二诊：饥渴大减，小便仍多，原方加乌梅15g五剂。
三诊：诸症减轻，守方续服。
共服45剂，于12月20日化验检查，血糖、尿糖均在正常范围。
5．头痛
张某，女，21岁，色织厂工人。勤奋好学，纺织工作已很辛苦，为完成自考学业，下班之后，仍诵文啃书。夜以继日，废寝忘食，心血暗耗，犹不知晓。当出现前额、巅顶痛时，为时已晚，虽废学而痛不止，历时一年半矣。时轻时重，多痛于午未之际，痛剧时头额筋脉怒张，抚摸按压均不减缓。询知五心烦热，眩晕少寐，易饥纳亢，思饮思冷，大便干秘，日一行。视其赤颊朱唇，舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。
由痛位观之，病于阳明、厥阴二经，据症状辨析，则属肝肾阴虚，阳明火盛。治宜滋养肝阴，清降胃火。拟白虎汤加味治之：
石膏60g知母10g粳米15g甘草6g丹皮10g生地30g菊花10g三剂
二诊：头痛止，寐好转，时微眩晕，脉舌如前，原方续服三剂。
6．崩漏
董某，35岁。月经素正常，近崩漏三月余，医与归脾汤加仙鹤草不效，易医投胶艾四物汤亦不应。后就诊于某院妇科，诊断为功能性子宫出血，用安宫黄体酮等，血亦仅止一周，于2007年10月22日来诊。询知经血量多，色鲜红杂块，少腹不痛，腰脊酸困，时头晕。胃纳亢，大便调，口渴思冷。望其体胖形腴，舌尖红赤。诊得脉象沉滑略数，触知少腹松软不痛。
观其脉症，此热伏于里，扰动血海，血因之不宁而崩矣。叶天士云："经水必诸路之血，贮于血海而下，其不致崩决淋滴者，任脉为之担任，带脉为之约束，纲维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。"今纳谷善饥，口渴思冷，舌红脉数，阳明热也。冲脉隶于阳明，阳明热则冲脉溢，诸脉皆失其职，是以经血横决莫制。归脾汤、胶艾四物汤，俱属甘温，补气血，益心脾，心脾虚者固为相宜，热伏阳明则非所治也。必清阳明，血海方宁静焉。拟：
石膏60g知母10g甘草6g生地15g大黄3g三剂
二诊：崩止，仅有微量淡粉色物。腰仍酸困，此崩久肾虚也，拟安冲汤加黄芩善后之。
