枳实薤白桂枝汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：胸痹，胸闷、腹胀者。

经典方证：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。

延申症状：

1.枳实薤白桂枝汤适用于以胸闷、胸痛为主要表现的心肺疾患，如冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、慢性支气管炎、慢阻肺、肺动脉高压、支气管哮喘等；以腹胀、胸闷为主要表现的上消化道疾病，如食道炎、食道癌、贲门失弛缓症、功能性消化不良等以及其他原因所致的胸背疼痛，如肋间神经痛。

2.瓜蒌薤白半夏汤主要适用于痰盛瘀阻型胸痹心痛证，特别是表现为胸痛彻背、难以平卧、痰多气短等症状的心血管疾病，同时也可拓展应用于呼吸系统、消化系统、神经肌肉系统等多系统疾病。如冠心病心绞痛，尤其适用于痰浊型心绞痛；心肌梗死，特别是不稳定型心绞痛、心肌梗死后胸痛；心律失常，如室性心动过速；慢性支气管炎，痰白黏稠、胸闷咳喘，阴雨天加重；胃食管反流，胸骨后灼痛、泛吐黏涎；肋间神经痛，胸胁刺痛、局部肿胀等。

四：适用体质

1.枳实薤白桂枝汤适用于面色青紫或青黄，口唇及指端发青，舌胖大质黯淡，舌底静脉瘀紫；胸闷胸痛，气短喘息，咳嗽咯痰；腹胀，嗳气，易反流大量黏痰，大便秘结难解；病情常因情绪波动而诱发或加重；腹诊多见心下痞硬，肋弓下有抵抗感；脉沉迟弱。

2.瓜蒌薤白半夏汤主要适用于痰湿阻滞、阳气不通的体质人群，这类人群通常表现为胸闷痰多、舌苔白腻、脉象沉滑等特征，且多见于长期久坐、嗜食生冷或中老年痰湿体质者。

五：适用腹证

1.胸中痞满：腹部触诊可发现心下（上腹部）痞硬，按之有抵抗感，患者自觉胸中堵塞不通。临床表现为胸脘部胀满不适，似有物堵塞，气机不畅。腹部胀满，尤其以上腹部为主，常伴有大便不畅或便秘，患者可能同时出现肠鸣、便溏等胃肠功能紊乱症状，严重时可出现"腹满尿少"等气机阻滞表现。

2.胁下气逆上冲：胁下（肋缘下）有气上冲感，患者常描述"气从胁下往上顶"，甚至有"铁钩钩心"的感觉。腹诊时可触及胁肋部紧张或抵抗，按压后患者常有嗳气或不适感。这是枳实薤白桂枝汤证的关键特征，区别于其他胸痹方剂。

六：药征分析

1.枳实

治胸腹痞满而痛：胸腹痞满即患者干姜胸腹部胀闷、疼痛、堵塞不通；用手按压，剑突下可以明显地感到腹壁肌肉硬有抵抗感。这就是张仲景所谓的"心下坚""心下硬"。其人多大便干燥难解。枳实与厚朴均能治胸腹满，但厚朴除胀满，枳实除坚满，厚朴除满不治痛，枳实除满且治痛。枳实芍药治腹痛，但芍药是解急痛，痛呈阵发性；枳实除结痛，痛呈持续充实性，故芍药多配甘草，而枳实多配厚朴、大黄。

治大便结实不通：《药征》上说：枳实主治结实之毒也，旁治胸满胸痹、腹满腹痛。仲景氏用承气汤也，大实大满、结毒在腹，则大承气汤。其用枳实也，五枚。唯腹满不通，则小承气汤，用枳实也，三枚。枳实，主治结实斯可见已。

2.薤白

治心胸痛而喘息：《药征》中说：“薤白，主治心胸痛而喘息，咳唾也，兼治背痛，心中痞。”薤白证与枳实证、瓜蒌实证相似，不同之处在于，枳实证偏于腹痛，而薤白证偏于胸痛，而且多斑背痛。瓜蒌实证偏于心下按之痛，而薤白则胸闷痛而无按处。汤本求真说，本药可谓为温性解凝药，主治心脏性喘息、心脏神经痛，有特效。

3.瓜蒌

治胸痹痰饮：《别录》云：栝楼实，味苦寒无毒，主胸痹。《药征》云：栝楼实，主治胸痹也，旁治痰饮。所谓胸痹者，胸膈痞塞是也。其证为胸部及上腹部的窒闷感、疼痛感，并常常涉及背部。可伴有咳嗽吐黏痰，以手按之，剑突下或上腹部可见压痛。瓜蒌实与枳实证相似，瓜蒌实证偏于胸闷，而枳实证偏于腹痛。故咳嗽黏痰者多用瓜蒌实，而腹痛腹满多用枳实。

4.厚朴

治胸满腹满：《本经疏证》："厚朴偏于外，枳实偏于内，厚朴兼能治虚，枳实惟能枳实。"腹满即自觉腹部胀气，按之有抵抗感，叩之有鼓声。嗳气或放屁以后，患者常常觉得轻松一些。胸满，即胸膈间有一种气塞满闷感，多伴有咽喉异物感，咳逆，气喘痰鸣等。厚朴主肺气胀满，膨而喘咳。

治咳喘便秘：厚朴治疗咳喘兼有腹满便秘，舌苔厚，脉实而滑等症状者，效果尤为明显。咳喘者常常腹胀而大便不通，腹胀饮食不化者又常常诱发咳喘，而导致胸满。但如果咳喘而大便溏薄，冷汗淋漓，头晕眼花，心悸脐跳，脉虚浮无力者，则厚朴就不适合了。

5.半夏

止呕祛痰：半夏通常根生姜或干姜一起使用，在跟生姜一起使用的时候，主要用于改善以“呕吐”为代表的胃部各种异常状态；跟干姜一起使用的时候，也是同样的作用，对经肠胃排水反应具有“抑制性”作用，间接地对经肾脏排水反应具有“促进性”作用。《药征》中记载半夏的药效为“主治痰饮、呕吐。旁治心痛、逆满、咽中痛、咳、悸、腹中雷鸣。”，如果将“咳嗽”视为胸部水分积聚的状态（一种水毒状态），那么通过“经肾脏排水作用”来改善这种状态可能是半夏的“咳嗽改善作用”的机制。 吉益东洞说：“呕吐者，生姜为主。呕吐兼痰者，半夏为主。”

6.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

七：临床加减

脸黯红、舌紫黯者，合桂枝茯苓丸，或再加当归，川芎。

食欲不振、腹泻者，合理中汤，或再加制附子。

胸闷痛、多痰者，合橘枳姜汤，再加姜半夏。

咳喘、吐黄黏痰者，合小陷胸汤。

腹胀明显，上腹部按压满痛，舌红苔厚，合大柴胡汤。

八：三部六病

归类：枢虚+里实

组方：枢虚(阳虚)用桂枝，里实(气实)用枳实厚朴

九：注意事项

1.瓜蒌薤白白酒汤主要针对胸阳不振，痰阻气滞，痰浊较轻；瓜蒌薤白半夏汤针对痰浊壅盛，兼有水饮上冲，以痰浊较甚为特点；枳实薤白桂枝汤，针对气滞痰阻，以气结较甚、气逆上冲为主要表现。现代临床应用瓜蒌薤白白酒汤常用于治疗冠心病心绞痛轻症；瓜蒌薤白半夏汤适用于痰浊型冠心病、心绞痛较重者；枳实薤白桂枝汤广泛应用于冠心病心绞痛、急性心肌梗死、肋间神经痛等，尤其适用于气滞痰阻型。

2.枳实薤白桂枝汤与瓜蒌薤白白酒汤的区别在于枳实薤白桂枝汤证气滞更明显，有胁下气逆上冲的特征，而瓜蒌薤白白酒汤证以胸闷、胸背痛为主。腹诊上，枳实薤白桂枝汤证心下痞硬更明显，且常伴有腹胀、大便不畅。与瓜蒌薤白半夏汤的区别枳实薤白桂枝汤证气滞重于痰浊，而瓜蒌薤白半夏汤证痰浊更重，表现为"胸痹不得卧，心痛彻背"，腹诊上，枳实薤白桂枝汤证腹胀、便秘更突出，而瓜蒌薤白半夏汤证痰多、舌苔更厚腻。

3.瓜蒌薤白半夏汤中白酒不可少在临床实践中一般是加入500～600ml白酒直接煎煮；或者加入400～500ml水，兑入50～60ml白酒煎煮，此法强调水同白酒一并煎煮，而非煮沸后加入白酒；再或者由煎药房代煎后加以20～30ml高度白酒，然后重新煮沸。

4.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，《金匱要略》所谓胸痹之病，乃指呈现冠心病样病态。瓜蒌薤白半夏汤常用于冠心病、心功能不全、心脏神经症、心律异常、心源性喘息、心脏瓣膜病、心悸埂塞。主诉心区或胸骨部、心下部疼痛，背部放射痛，有喘息、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸内苦闷等症。

5. 浅田宗伯说，此方治胸痹，抢逆之势甚，心中痞结者。虽与瓜蒌薤白白酒汤同类，然白酒汤主喘息胸痛，瓜蒌薤白半夏汤主心痛彻背不得卧，此方主胁下逆抢，其旨各异。素来劳伤心气，或因愤怒，致胸塞而痛，津液为之不能充布一身，成凝唾而出者，应考用此三方。薤白之奇效，后世之医多不知，新崎国林善用此药治心腹痛及膈噎反胃。

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