学习笔记:《腹股沟疝修补术后血清肿的研究进展》

学习背景
本次学习围绕《腹股沟疝修补术后血清肿的研究进展》一文展开，该文为复旦大学附属华东医院团队发表的系统性文献综述，全面梳理了腹股沟疝修补术后血清肿的分类诊断、发生影响因素、临床治疗原则及预防策略，整合了近年国内外相关研究成果与临床共识，解决了血清肿认知不统一、发生率报道差异大、临床处理不规范等问题，为腹股沟疝围手术期血清肿的防控提供了系统、权威的临床参考。

📌 笔记涵盖内容：
研究背景 | 血清肿的分类与诊断 | 发生的核心影响因素 | 临床治疗原则 | 围手术期预防策略

一、研究背景

1. 疾病临床现状

• 腹股沟疝是普外科常见病、多发病，好发于老年人群。

• 发病核心机制：腹股沟区胶原代谢紊乱。

• 我国老龄化加剧导致发病率逐年上升，每年腹股沟疝修补手术约 150 万例。

• 补片无张力修补术因复发率低，成为成人腹股沟疝的首选术式。

2. 血清肿的临床地位

• 血清肿是腹股沟疝补片修补术后最常见的并发症。

• 因不同学者对定义、诊断标准理解不同，报道的发生率差异极大：0.5% ~ 93.4%。

• 多数血清肿可自行吸收无需干预，但有症状者会引发疼痛、不适，严重时可继发感染、累及补片，甚至需要再次手术，影响患者术后预后与生活质量。

3. 研究目的与意义

• 系统综述近年国内外相关研究，明确血清肿的分类、诊断、影响因素及治疗原则。

• 统一临床认知，制定标准化防控策略，为临床降低血清肿发生率、改善患者术后预后提供参考。

二、血清肿的分类与诊断

（一）血清肿的定义与形成机制

定义
血清肿是指局部脂肪液、血清液、淋巴液等在封闭的组织间隙中聚集形成的无菌性积液，主要成分为水、电解质、中性粒细胞等。腹股沟疝术后血清肿多发生于置入补片与前腹壁之间。

核心形成机制（三点）

1. 腹股沟区局部筋膜组织血液供应本身较正常组织少，伤口愈合时营养供应不足，组织渗出增加。

2. 术中分离、热能量器械操作损伤术区周围血管、淋巴管，破坏局部血液及淋巴回流。

3. 患者原有腹壁张力下降，切口周围新生血管回流不畅，进一步加重组织渗出，积液在封闭间隙内积聚形成血清肿。

（二）血清肿的标准化分类：Morales 分型（2012 年欧洲疝年会制定）

目前临床通用 Morales 分型，将术后血清肿分为 0 ~ Ⅳ 型，其中：

• 0 型：无临床意义

• Ⅰ、Ⅱ 型：单纯性事件

• Ⅲ、Ⅳ 型：归为并发症范畴

分型依据：持续时间、临床症状、并发症类型，是临床评估血清肿严重程度、制定治疗方案的核心依据。

（三）血清肿的诊断与鉴别诊断

1. 核心诊断方法

• 需结合临床症状、体格检查、影像学检查综合判断。

• 彩色多普勒超声是首选且最具价值的检查手段，可明确积液的位置、范围、性质（无回声/低回声，无血流信号）。

• ⚠️ 注意事项：超声诊断主观性强，需由具有疝外科知识背景的专业彩超医生操作，避免误诊、漏诊。

2. 关键鉴别诊断

临床需将血清肿与腹股沟疝复发、术后血肿相鉴别，三者临床表现均为术区包块，易混淆。核心鉴别要点如下：

💡 若鉴别困难，可结合 CT、诊断性穿刺进一步明确，避免因误诊采取激进治疗措施（如再次手术）。

三、腹股沟疝修补术后血清肿发生的核心影响因素

血清肿的发生是多因素共同作用的结果，涵盖患者自身因素、手术方式、手术操作、补片类型及固定方式四大类。

（一）患者自身因素：高危人群的核心特征

• 年龄与疝类型：＞75 岁的老年患者、病史较长者、嵌顿疝、阴囊疝（坠入阴囊的巨大斜疝）是核心高危因素。

• 基础合并症：严重前列腺增生、糖尿病、贫血、凝血功能障碍、低蛋白血症 → 组织愈合能力差、血管回流障碍 → 发生率显著升高。

• 多次手术史：血清肿发生率随手术次数增加显著升高

  初次手术：0% → 再次手术：26.7% → 3 次及以上：40.0%（差异有统计学意义）

（二）手术方式：开放手术与腹腔镜手术的差异

（三）手术操作：可人为控制的核心影响因素

• 直疝的假疝囊处理（国内外共识）：
  腹腔镜直疝修补术需关闭假疝囊，减少补片与前腹壁间隙
  → 关闭组发生率 6.4% vs 未关闭组 12.6%

• 斜疝的疝囊处理（个体化决策）：

• 常规疝囊：可尝试完整剥离，减少残留组织分泌。

• 巨大阴囊疝、嵌顿疝、粘连重：无需强行剥离，可根据术者经验横断，避免损伤精索血管/淋巴管。

• 疝囊横断的操作要点：开放残端、彻底止血，避免死腔形成；若将横断后的残端缝合固定于腹直肌下缘，可有效减少术后血清肿抽吸量。

• 其他操作要点：
  术中止血不彻底、分离范围过大、热器械损伤过重、术区死腔未消除 → 均显著增加血清肿发生率。

（四）补片类型及固定方式

1. 补片类型的影响

2. 补片固定方式的影响

• 不固定 优于 固定（固定点的无菌性炎性渗出是重要诱因）

• 医用胶固定 发生率高于 钉枪固定

• 临床固定原则：
  缺损 ≥ 3 cm 的疝（尤其直疝）→ 采用钉枪固定或医用胶点状固定，避免大面积胶固定引发的严重炎性渗出。

四、腹股沟疝修补术后血清肿的临床治疗原则

治疗遵循 “分级治疗、先保守后干预、结合患者主观诉求” 的核心原则。

（一）单纯性血清肿（0 型、Ⅰ 型、Ⅱ 型）：保守治疗为主

• 0 型：无需任何治疗，定期超声随访。

• Ⅰ 型、Ⅱ 型：一般 1 周左右可自行吸收。

• 辅助保守措施：局部红外线理疗、热敷、中药外敷。

• 重要配合：术前充分告知高危患者血清肿风险，缓解术后焦虑。

（二）并发症型血清肿（Ⅲ 型、Ⅳ 型）：积极临床干预

• 穿刺抽吸（最常用方法）：

• 严格无菌操作，间隔 1~2 天。

• 有条件者送细菌培养。

• 穿刺后定期复查超声。

• 术中引流：对阴囊疝、创面大、手术时间长的高危患者，常规放置引流管，术后早期拔除。

• 手术治疗（极少数）：

• 血清肿合并深部感染、补片感染 → 清创甚至取出补片。

• 血肿机化合并血清肿，局部张力过大 → 手术清除血肿。

（三）治疗的特殊注意事项

• 即使积液可自行吸收，但若吸收缓慢且严重影响患者日常生活，也应及时穿刺抽吸。

• 疝囊横断的阴囊疝患者，血清肿易积聚在远端疝囊，穿刺需精准定位。

• 若穿刺发现脓液，需及时鉴别感染原因（血清肿继发感染 / 血肿继发感染），并采取针对性措施。

五、腹股沟疝修补术后血清肿的围手术期预防策略

核心原则：预防为主，通过 术前精准评估 + 术中精细操作 + 术后规范护理 的全流程管理，最大限度降低发生率。

（一）术前阶段

• 精准高危因素评估：年龄、疝类型、基础合并症、手术史。

• 术前基础疾病控制：控制血糖、血压，补充白蛋白，改善组织愈合能力。

• 充分医患沟通：告知血清肿风险、自然病程及处理方式，降低心理预期。

• 术前准备：嵌顿疝伴炎症者，短期抗炎、消肿治疗。

（二）术中阶段（最关键阶段）

遵循 “精细解剖、彻底止血、消除死腔、保护血管淋巴管、合理处置疝囊与补片” 原则：

• 疝囊与假疝囊处理：直疝常规关闭假疝囊；斜疝个体化处理，巨大/粘连疝囊合理横断并开放残端、彻底止血。

• 彻底止血与组织保护：电凝/超声刀处理微小出血点，沿无血管平面分离，减少热器械损伤。

• 消除术区死腔：补片充分展平并与组织紧密贴合；直疝将腹横筋膜固定于耻骨梳韧带/腹直肌后缘。

• 合理选择补片与固定方式：优先轻量大网孔聚丙烯平片；能不固定则不固定，缺损 ≥ 3 cm 者用钉枪或医用胶点状固定。

• 术中引流：高危患者常规放置引流管。

• 腹膜处理：腹腔镜术中腹膜破裂及时修补。

（三）术后阶段

• 局部加压包扎：腹股沟区（尤其阴囊疝）适度加压 3~7 天，不影响睾丸血供。

• 体位与活动指导：术后 6 h 半卧位，24 h 后轻度活动，避免过早剧烈运动、久站、久坐。

• 物理治疗：术后 3 天行热敷、红外线照射，促进吸收。

• 密切随访与监测：定期体格检查 + 超声。

• 术后基础疾病管理：继续控制血糖、血压，加强营养支持。

六、研究核心总结

1. 血清肿是腹股沟疝补片修补术后最常见的并发症，发生率报道差异大的核心原因是定义与诊断标准不统一。目前临床通用 2012 年 Morales 分型，为分级诊疗提供标准化依据。

2. 血清肿的发生是 多因素共同作用 的结果：

• 高危因素：阴囊疝、复发疝、老年、合并基础疾病。

• 可控主要诱因：不规范手术操作、补片选择不当。

3. 治疗原则：分级治疗、先保守后干预。

• 0~Ⅱ 型：观察/保守治疗。

• Ⅲ~Ⅳ 型：穿刺抽吸，极少数需手术。

4. 预防为主：
   通过 术前评估与高危因素控制 + 术中精细操作与规范处置 + 术后规范护理与密切随访 的全流程围手术期策略，可显著降低发生率，改善患者预后。

5. 未来研究方向：
   进一步明确生物材料补片的免疫反应机制，优化补片材质与设计，制定更精细化的手术操作规范。

文献来源

李绍春，李绍杰，马慧，等. 腹股沟疝修补术后血清肿的研究进展[J]. 中国普通外科杂志，2022,31(10):1389-1394.