复习浸润性尿路上皮癌时，看到一个核心知识点：浸润性尿路上皮癌并非只有经典形态，存在大量特殊亚型，包括巢状、微囊型、微乳头型、淋巴上皮瘤样型、浆细胞样/印戒细胞样、肉瘤样、巨细胞型、富脂性、透明细胞型等十余种亚型，既是我们日常病理诊断的难点，也是病理副高考试的高频考点。今天重新学习一下临床遇到的一例疑难膀胱病例，复盘诊断思路，同时梳理必考鉴别要点，供需要的朋友参考学习。
本次分享一例疑难膀胱占位病变。初看镜下满视野肿瘤细胞，和我们日常接触的常规尿路上皮癌形态截然不同。
这是发生于膀胱的恶性病变，第一诊断思路优先考虑浸润性尿路上皮癌。但形态特殊，很容易产生疑问：是否为其他部位肿瘤膀胱转移？结合患者病史排查：患者无任何其他系统恶性肿瘤病史。再细致观察组织学结构，可发现肿瘤细胞与尿道被覆上皮延续，存在明确移行关系，可见肿瘤突破基底膜，向间质浸润性生长。免疫组化：GATA3阳、CK20阳、P504S阳。综合病史、形态、免疫组化，最终确诊为膀胱原发性肿瘤，排除转移性癌。
镜下细胞学特征典型：肿瘤细胞异型性显著，细胞核体积增大、深染、形态多样，具备明确恶性细胞学特征，如下图：
肿瘤细胞成团密集排列，形态是否符合神经内分泌肿瘤？免疫组化标记：Syn、CGA、CD56阴性，排除神经内分泌肿瘤。
进一步细致辨析组织结构：该病例肿瘤细胞无纤维血管轴心，形成大量微乳头、细小细胞簇及小巢状结构，漂浮在肿瘤性腔隙内。好像血管内癌栓，但细胞巢无内皮细胞覆盖。且病灶内微乳头、细胞小巢直径普遍＜0.1mm，排列致密。结合全部形态学特征，本病例最终诊断：微乳头型浸润性尿路上皮癌。
★副高考点：尿路上皮癌特殊亚型，参考病理副高习题集经典考题，如下图：
该题型标准答案：浸润性尿路上皮癌（巢状变异型）。
这也提醒我们：诊断尿路上皮肿瘤，不能只熟记经典型形态。所有亚型（巢状、微囊型、微乳头型、淋巴上皮瘤样型、浆细胞样/印戒细胞样、肉瘤样、巨细胞型、低分化、富脂性、透明细胞型），都是日常诊断和职称考试的重中之重。
总结：尿路上皮肿瘤是泌尿系统最常见、形态繁杂、亚型多、容易踩坑的一类病变。很多特殊亚型肉眼看似温和、镜下极具欺骗性，极易发生漏诊、误诊。熟练掌握各类亚型鉴别，既能规避日常工作误诊风险，也是病理规培、副高晋升考试的高频考点。你在日常工作中，遇到过最难分辨、最容易误诊的尿路上皮亚型是哪一种？欢迎评论区留言交流，互相学习、共同避坑！
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