小陷胸汤学习笔记(二):案例摘录

十：案例摘录

1.心绞痛例

患男，62岁。1956年4月5日初诊：患糖尿病及高血压多年。近两年来，时感胸闷，步行过急时，胸闷短气加剧。长期服D860。近1个月有时忽然心区刺痛，连及背部及左肩部。西医诊断为心绞痛，硝酸甘油片舌下含服能止痛。昨天下午去浴室洗澡，假寐受凉。夜饭后，心痛突发作，较平时发作为剧，痛如绞窄，连及胸背胁腹。患者咳嗽痰黄稠，便秘已2日，无寒热，舌质边紫尖红，苔薄黄腻，脉弦滑时有间歇。证属胸阳失运，痰浊内结，气滞血瘀。处方：全瓜蒌18g，薤白9g，法半夏9g，黄连9g，桂枝9g，桃仁9g。服1剂即心痛未发，胸脘较舒畅，大便通顺，咳减痰易出。续服3剂，痛未再发。（《伤寒论方运用法》）

按：心绞痛用小陷胸汤，其用方的着眼点在胸痛、咳嗽痰黄稠且便秘。小陷胸汤擅长下老痰，对咳嗽痰多、色黄黏稠者最为适合。其中瓜蒌实功不可没，《张仲景50味药证》载“瓜蒌实主治胸闷痛，兼治咳痰而大便不通者”。

2.胸闷例

郑某，女，30岁。于夏季患急性热病，10余日后，热不解，胸闷烦乱，不食不眠，不呕不吐，不噫不嗳。患者自以手拍胸，谓胸闷欲死，在床上反覆颠倒，呻吟叫号。诊之脉浮滑，舌苔白腻，虽口渴，不能饮。予半夏泻心汤合栀子、豆豉，服药仍不能接受。考虑其胸闷，按之则痛，乃改用小陷胸汤加味：黄连一钱，瓜蒌实四钱，半夏二钱，薤白三钱，枳壳、实各四钱，淡芩一钱半，柴胡一钱半。1剂见效，2剂而热退病愈。（《中国百年百名中医临床家丛书·叶橘泉》）

按：本案用方是小陷胸汤加枳实、薤白、柴胡、黄芩，小陷胸汤主胸闷，按之则痛；枳实、薤白、瓜蒌主胸闷胸痛；柴胡、黄芩主往来寒热，胸胁苦满。方证相应，故取效明显。本案患者胸闷欲死，在床上反覆颠倒，呻吟叫号，为何用栀子豉汤无效？推测其病不是无形之气火，而是有形之痰热，故栀子豉汤仅仅是胸中窒，而小陷胸汤是心下按之痛。不食不眠为何与半夏泻心汤无效？半夏泻心汤是心下痞，按之软，且有明显的呕吐。可见，本案识证的要点在腹证。

3.肺结核例

患者女，25岁，新温州人。身体一直很健康，但怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽、痰中带血丝、容易疲劳等症状，特别是每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过2次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗1个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。

初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白。平时即使在炎热的夏天也怕风，觉得肢凉。另有身热心烦，夜间盗汗，干咳少痰，黏痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适；容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结，一天1次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显。体温37.6℃。

基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，考虑先投柴胡桂枝汤治疗。

柴胡15g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，大枣5枚，干姜5g，桂枝10g，白芍10g，甘草5g。5剂，每日1剂。

要求她继续服用抗痨西药，注意休息，加强营养，放松心情。

服药1周后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。

柴胡10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，大枣5枚，干姜5g，瓜蒌皮10g，黄连3g，甘草5g。7剂，每日1剂。

又服药1周后，患者咳出大量的黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方1个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。

半年后，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后，排除了肺结核。

按：以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤，转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。

4.感冒例

7岁男孩。受风邪有热象，咳嗽数日不愈。病之初给与麻黄汤热不去，以调胃承气汤下之亦不解，由于渴欲饮水给予白虎加人参汤亦不愈，再与小柴胡汤也无效。发热38.5℃。主诉咳引腹痛，按之胃脘处痛，不欲食，心烦，哼哼呻吟，夜不入睡。脉浮滑。考虑其心情过于郁闷，哼哼呻吟，难以入睡之状，正是黄连所治之心烦症，再结合脉浮滑与心下痛等症状符合小陷胸汤证，故与之，获得意外之疗效。（《临床应用汉方处方解说》）

按：患者的脉浮滑与发热的状态是相应的。滑脉提示血容量升高，如果不发热，有可能难以见到滑脉。“按之胃脘处痛”是咳嗽导致的，不能认为就是胃病之疼痛。本案使用多个处方无效，其后从“心烦”找到线索，由黄连所主的心烦到定位小陷胸汤证，由点到面，完成了从“药证”到“方证”的飞跃。

作为一种临床思维，辨方证也难免出现认知盲点，一旦思维陷入其中，熟视无睹通常是司空见惯的事，恰如唐代无尽藏比丘尼所作的偈语：“终日寻春不见春，芒鞋踏破岭头云。”从调胃承气汤、白虎加人参汤、小柴胡汤到小陷胸汤，何尝不是这样艰辛呢？！“归来偶把梅花嗅，春在枝头已十分。”偶尔嗅到春梅的气息，才恍然大悟，春已来，人未觉。同样，医者直到看出黄连证的心烦，才意识到小陷胸汤证是如此明显。黄连证不正像这朵梅花吗？不同的是，老尼是无意中发现了梅花，荒木性次则是敏感地抓到黄连证。说到底，辨方证就是一场寻春之旅——头上岭云飞，脚下芒鞋泥。举目四野顾，梅花何处觅？如何寻找破局的突破口，这是经方医生重要的思维品质。

5.头昏胸闷例

曹女，56岁，161cm,66kg。2018年9月11日初诊。

病史：2年前左肺癌切除术，8月复查，发现脑转移。现诉头晕，头部如有紧箍咒，爬楼胸闷喘不过气，时有黑朦，经常感冒，发时喷嚏，咽痛咳嗽，近有伴咳吐黄痰、口干，严重时影响睡眠。

实验室检查：江苏省人民医院2018年8月28日查红细胞5.34×1012/L，血红蛋白151g/L，甘油三酯6.38mmol/L，癌胚抗原(CEA)9.38ng/mL，神经元特异性烯醇化酶(NSE)17.27ng/mL。右侧顶枕叶异常信号灶伴周围大片水肿，有转移可能，右侧顶叶少许缺血灶。

体征：营养状况良好，咽喉红，唇红，舌边红，有齿痕，舌底静脉瘀紫，脉搏80次/分。

处方：柴胡20g，黄芩15g，姜半夏15g，党参10g，生甘草5g，黄连5g，全瓜蒌30g，干姜5g，红枣15g，生大黄5g。10剂。

2018年9月25日复诊：药后大便夹带黏液，咳吐黄痰消失，头晕症状明显改善，睡眠改善，胸闷不明显，黑朦盲眼症状消失，服药期间开始服靶向药“康威娜”。原方隔日服。

按：小柴胡汤与小陷胸汤合方，名柴陷汤。本案又加大黄，则清热化痰散结的功效加强。虽然不能说本方能够控制肺癌脑转移，但患者服用后，很多症状缓解，是有近期疗效的。药后大便带黏液的现象，值得进一步观察。

6.乳汁不畅例

曾治J女士产后右乳乳汁一直不畅，乳房结块，孩子吮吸后奶头疼痛流血，虽经月嫂按摩，依然不解，非常痛苦。询得整天无饥饿感，勉强进食，大便不畅，产后8天中只有2次，咽喉常有一口黏痰，头痛。视其体质充实，面部皮肤丘疹，其舌苔黄厚，脉滑有力，按压上下腹部均比较充实，手上有抵抗感。考虑是结胸病。处方：黄连5g，全瓜蒌30g，姜半夏10g，制大黄10g，枳壳30g，水煎。另用老发面湿敷。当夜服药，翌晨得畅便，乳痛大减，乳汁也大增。而且，喉中那口浓痰也没有了，脸上也变得光滑了。

按：乳房在胸，其病大多有结块疼痛，故乳房病有用到小陷胸汤的机会。本案抓住其便秘、脉滑、苔黄、全腹部按压抵抗充实，用小陷胸汤加大黄、枳壳，用药精准。（黄煌医案）

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