经方躬行录学习笔记53（原文版权归闫云科先生）
厚朴生姜半夏甘草人参汤
【原文】
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
【组成】
厚朴24g生姜24g半夏10g甘草6g人参3g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚服。
【主治】
腹部胀满，喜温喜按，脉象虚弱者。
【禁忌】
1．胀满拒压、脉有力者，忌之。
2．喜冷、欲饮者，忌之。
【类方】
1．小承气汤：同可治腹胀。不同者，小承气汤证之腹胀，属胃家实，必有潮热、便秘、腹痛拒压之症。
2．理中汤：同可治腹胀。不同者，理中汤证之腹胀，为脾胃虚寒，必兼呕吐、肠鸣、下利等中寒之状。
【运用】
1．治泄后腹胀。(《伤寒尚论篇》)
2．治胃虚呕逆、痞满不食。(《张氏医通》)
3．治噫气吞酸，心下坚满膨胀，皆慢性胃炎及胃扩张之证。(《伤寒论今释》)
4．治脾虚作胀辄效，而脾虚挟积溏泻不节，尤有特效。(《伤寒论译释》)
治疗气臌病。腹胀满，敲击如鼓。
【浅议】
此消胀散寒、降逆补虚，为治脾虚、气滞腹胀之方。临床使用以腹胀，喜温喜按，脉弱为目标。
腹胀满一症，有虚有实，有寒有热。《伤寒论》有太阴、阳明之分。《金匮要略》有"病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实";"腹满时减，复如故，此为寒，当与温药";"腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤"等论述。临床以大便燥结，腹胀不减，疼痛拒压，为阳明可下之证；便溏下利，胀满时痛，喜温喜按，属太阴温补之证。本证之腹满，呈时减复如故，按之不痛，或微痛，腹壁柔软，饭后胀甚，着凉、食冷益胀，嗳逆呕恶，矢气不畅，并伴有体倦神疲，四肢无力，纳呆化迟，食后欲睡，肠鸣便溏，舌苔白腻，脉沉无力等症状。多发于汗、下之后，或有过用凉药之病史，为脾虚气滞，虚中挟实之证。盖脾气虚弱，运化乏力，致气遏不通，或与痰饮相结，障碍升降，故而为胀为满。其治疗，纯以补气健脾则气机益塞，胀满益剧；单一攻下导滞，必中虚益甚。惟本方补泄并施，最为适宜。虽云虚实相杂，然毕竟以实为主，故重用厚朴下气除满，《本草汇言》云："厚朴，宽中化滞，平胃气之药也。凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，羁而不行，或湿郁积而不去，湿痰聚而不清，厚朴温可燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。"人参、甘草小量配伍，以中满忌甘也。若脾胃虚甚者，参草量酌情增大。虽古有七消三补之说，然须因人因症而异，亦可变七补三消，固不可墨守成规也。
【病案】
1．腹胀
周某，男，45岁，煤矿工人，腹胀纳呆三年余，杂治不愈。2005年6月在省城某医院就诊，胃镜检查：浅表性胃炎。肠镜检查：结肠炎性息肉。超声波提示：肝胆肾正常。中西药服之，症不见轻，唯服乳酸菌素片胀可得减，停则胀满如旧，故每日三服，不敢少缺，2006年4月26日来忻求诊。
望其槁项黄馘（guo），色枯少泽，形体瘦削，行立无力，舌质淡，苔白腻、根部发黄。询知腹胀终日，午后尤甚。饮食无味，饭后满闷不适，饥饿时方觉轻舒。腹不痛，时嗳逆，大便干秘不畅，日二三次，每临晨五点许，里甚急，便后心下空虚不适。背腹畏寒，稍冷则肠鸣，腹胀益剧。寻医多与理中丸或理中汤加桂附，然药后胀益甚。夜寐难，痰多黏稠。口干、口苦，不思饮。切其脉，沉弦细。诊其腹，腹壁薄，松软无压痛，心下微拒压。
脉症相参，此气滞脾虚，上热下寒证也。井下作业，寒湿侵袭，饮食无规，或饥或饱，久而久之，致脾胃损伤，运化失职。水谷之精不济，则日渐尪羸；水湿之浊不降，则脘腹胀满，及纳呆、嗳逆、便难始终相伴。观其午后胀甚，大便不爽，心下拒压，便知证非纯属中虚。虚实相兼者，宜补泻同施，独以理中汤者，方证不相吻也。理中汤本为脾胃虚寒而设，兼邪实者非所宜也，故服后其胀益甚。口苦，痰稠，腹背畏寒，为气滞中焦，升降失调，致上热者热自发，下寒者寒自生；夜难寐者，胃不和也，胃和则自寐也。中虚、寒热互结之胀满，以三泻心汤为佳，本案腹胀属气滞中虚，宜宽中下气以行其滞，伍甘温以健中、辛苦调寒热。拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：
厚朴24g半夏15g生姜15g炙草6g党参10g黄连6g桂枝10g附子10g茯苓15g五剂。嘱勿食难化之物，晚餐少食或不食。
二诊：腹胀减，大便较前为畅，便后不适感消失。胃纳仍差，痰多黏稠，口干苦，背畏寒，舌苔白腻，脉沉弦细。症有减轻之象，显示枢机启转，升降步轨。然病历三载，岂能愈于旦暮，宜守方续进。
原方加神曲10g五剂。
三诊：腹胀止，胃纳增，嗳逆减，心下拒压不再，大便畅，临晨必行。寐好转，背仍寒。舌淡红，苔白腻，脉沉细。
脉证观之，气机业已通畅，升降亦渐有序，宽肠下气理当结束。接下之治，以脾胃久虚，中阳不足，一如晓土难以植茂，故建运脾阳，拯虚济羸应转为首务。拟理中汤加味：
党参15g白术15g干姜10g炙甘草10g附子10g茯苓10g黄连6g七剂
后患者因腰椎间盘突出来诊，彼面色红润，颐丰颊满，已非昔日羸容。
2．腹胀
马某，男，43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗痨药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医，不察脉证之虚实，不顾"呕多虽有阳明病，不可攻之"之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹。口称憋胀欲裂，呕吐清水，口干不欲饮、更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。
脉证观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。观其脉象细缓、喜手捧腹，便知其胀属虚，而非实滞。故屡屡攻下，胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复，弥漫之浊气自然无存。拟：
厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
二诊：药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻。呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。
按：腹胀一症，当明虚实，分寒热，辨脏腑。脾虚者必有少食不化，子夜胀甚，便溏，脉弱等症状。不可一见腹胀，便用枳朴硝黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。
