麻黄附子细辛汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的少阴病方，传统的温经散寒方，具有治暴病、治欲寐、止痛的功效。现代研究提示能镇痛、镇静、调节免疫、抗炎、抗变态反应以及类似肾上腺素样的作用。适用于以精神萎靡、恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为特征的疾病。

经典配方：麻黄二两，附子一枚，细辛二两

推荐处方：麻黄10克，附子10~20克，细辛10克

方剂解构：麻黄附子细辛汤由甘草麻黄汤加附子、细辛组成，其中暗含了甘草麻黄汤，麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤的形成过程。甘草麻黄汤的组成，它是由甘草二两、麻黄四两所组成的，治疗喘息急迫、呼吸非常困难、或自汗或无汗。值得注意的是，这个方是属于和法的方，也就是利尿的方。甘草麻黄汤通过利尿，把造成呼吸困难的胸腔部、肺部的水排掉，甘草麻黄汤证可以自汗，也可以无汗，就是说有汗或无汗都可以用甘草麻黄汤，可见它不是发汗的作用。根据《类聚方广义》的记载，甘草麻黄汤证主要是呼吸困难，喘气，或者自汗，或者无汗；而麻黄附子汤证就是在这个基础上更加恶寒或者身上微痛。麻黄附子甘草汤证的特异性症状是没有发热的，但是在表阴证的反发热时也可以使用。后来发现，表阴证的患者带有水饮，腹证出现心下有悸动时，就在麻黄附子甘草汤证的基础上，加了细辛二钱，而去掉储水的甘草。细辛这味药能够祛痰饮，能够治疗心下的悸动。

麻黄甘草基(去甘草)：麻黄甘草基与喘和表部水肿相关，全身无汗而浮肿，小便不利。《宋本金匱要略》中有"里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之"，大家认为这里的“里水”应该是“皮水”或“风水”。又《宋本金匱要略》中云“皮水，其脉浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”按此证之描述宜甘草麻黄汤。麻黄、甘草组合具有拮抗作用，麻黄发汗，甘草可以牵制发汗。

附子细辛基：附子细辛基主治身体痛或腹痛见恶寒者。如恶寒无汗者，加麻黄，方如麻黄细辛附子汤；如腹痛而大便密，食欲不振时，加大黄，方如大黄附子汤；如胸腹痛甚剧时，附子改用乌头，加半夏，方如赤丸；恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者，加麻黄、桂枝、甘草等，方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及麻黄附子细辛汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及麻黄附子细辛汤的条文有(部分)：

第301条：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

大冢敬节说，在少阴病，脉微细而无发热为一般原则，但在发病之初，反而出现发热、脉沉者，为麻黄细辛附子汤主治之证。 在太阳病，具有恶寒或恶风，可知表证的存在，在少阴病，具有发热，可知表证的存在。 那么，本条举出少阴病发病之初具有表证的病例，虽然发热，但脉不浮而为沉，所以，使用麻黄细辛附子汤去其表邪。这里虽然未举出恶寒症状，但因为是少阴病，能够推测恶寒是当然存在的。在《伤寒论》往往使用一种笔法，即将当然存在的事情予以省略。在此处，举出通常少阴病不应有的发热现象，加入“反”字，以唤起注意。 但是，具有发热和恶寒的场合，也可能是太阳病。这里言脉沉，欲使读者明白此为少阴病。如果是太阳病，则脉象应浮。老年人感冒，有呈麻黄细辛附子汤证者。即使是年轻人，在感冒初期不拘于发热恶寒的存在，而脉象沉者，可使用该方。另外，喘息、百日咳等疾病也有宜用该方者。也可用于头部发冷、头痛犹如戴盖何物者。我一友人，为支气管哮喘患者，麻黄细辛附子汤效果明显。

陆渊雷说，此正气虚弱之人，因抵抗外感而见少阴证也。抵抗外感而发热，与太阳伤寒同理，但以正气虚弱，故脉不能浮而沉，不言恶寒者，省文也。太阳上篇云：“无热恶寒者发于阴。”是纯少阴证不发热，今兼太阳而发热，故曰反。太阳发热当汗，麻黄主之，少阴恶寒脉沉当温，附子主之，细辛则兼温散之效，麻黄细辛相伍，又治喘咳痰饮，故本方又治寒咳头顶痛，及咽痛音喑。《方极》云：麻黄附子细辛汤，治麻黄附子甘草汤证，而不急迫，有痰饮之变者。

汤本求真说，少阴病始得之者，初病脉微细而有欲寐之情况，开始即病阴证之谓也。少阴病普通不发热，今反发热。又阳证之发热，脉必浮，今亦反之发热而脉沉。是证与脉反于常规，故云反也。治麻黄附子甘草汤证之不急迫而有痰饮之变者。曾治老人之支气管炎，用本方即得效矣。

娄绍昆老师说，麻黄附子细辛汤证总结：一是，它不一定发热。在使用过程中，只要掌握住病始得之，脉象沉微，恶寒，又特别疲劳，就可以用这个方子。有外感的话可有发热，没有外感就不一定发热。有时候患者体温很高，但是他自己一点都没有感觉到发热，这还应该算是恶寒的。体能差的老人感冒，不管发不发热都用这个方子；还有支气管炎、支气管炎哮喘，出现精神特别差的，或者脉象特别弱、沉的，也要考虑这个方子；还有一些老人、产妇，体能差，精神差，出现了带状疱疹，马上用这个方子，可能这个疱疹就不会迁延下去。二是，这个方子对清鼻涕多，甚至鼻闭，只要符合体能差、脉象沉弱，都可以用；中耳炎、耳鸣也可以用；暴聋、暴哑，只要出现特异性症状，体质非常弱，恶寒明显，脉象沉弱，身上有疼痛，就可以用；还可以治疗咽喉疼痛，咽喉疼痛并不是我们常讲的实热，表阴证很多时候也会出现咽喉疼痛，仔细看的话咽喉里面肿而不红。

第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。

汤本求真说，少阴病者，谓脉微细，但欲寐，且有恶寒、蜷卧、小便清利等证。里证者，与阳证之里证，即阳明证全异。阴证之里证，谓有吐利清谷等之候。本条与第301条之麻黄附子细辛汤条均论阴证兼表证之治法。即禀赋薄弱或后天有缺陷者，若患中风或伤寒时不如强壮者之呈太阳、少阳、阳明证，而直发为少阴之症状。初期二三日间，无阴证之里证，即吐利清谷之症状，而现阴证之表证，即微发热、恶寒等之证候。故于发表药之麻黄中加入治阴证药之附子或附子、细辛，如本方或麻黄附子细辛汤，用之以微发汗而治其表证也。所谓微发其汗者，因阴证宜禁汗吐下，然今有表证，故不得已而发表，是发汗不宜令其过度之意也。

《宋本金匱要略》关于麻黄附子细辛汤的主要条文有：

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。

胡希恕老师说，水之为病，其脉沉小，属少阴”，少阴之为病，脉微细，细就是小，这个脉比较而言就是沉，不那么浮，这是少阴病。那么少阴病也在表嘛，所以风水也可以发生少阴病，不是不可以发生少阴病。“属少阴”就是这种水气病属少阴。

“浮者为风”，只是浮，就是前面讲的风水。“无水虚胀者，为气”，也有虚胀的，这在临床上我们也常见，看到它发肿，但是摁着没有水，不像有水时一摁没指、有坑，它没有坑儿，这是虚胀，是气，气当然不能发汗了。“水，发其汗即已”，凡是水肿，发汗就可以好病了，无论是少阴，还是太阳病的这种风水。“脉沉者，宜麻黄附子汤”，脉沉，就是沉小了（水之为病，其脉沉小，属少阴），那个属于少阴病，得用少阴的发汗法子，少阴的发汗法子就得在发汗药里加附子，麻黄甘草加附子，这是麻黄附子甘草汤。

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