学习笔记:偏头痛的诊断、急性期治疗、预防性治疗
- 2026-04-18 05:39:42
学习笔记:偏头痛的诊断、急性期治疗、预防性治疗 偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性、中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状；偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。 正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛（MOH）。（注：病史、查体对任何疾病都是必须的。辅助检查需要根据情况，目的是排除继发性头痛）。
基于本人自己的临床经验，建议偏头痛患者至少要进行一次头磁共振MRI+MRA、TCD发泡实验或右心超声造影检查。学习笔记：心脏卵圆孔未闭可引起偏头痛、卒中。（注：虽然卵圆孔未闭（PFO）在偏头痛患者中较常见，然而PFO封堵对偏头痛患者疗效尚不明确） 临床中遇到非常多的偏头痛，有很多患者经常发作剧烈头痛，发作频次高，反复就医，却没有进行规范治疗。对偏头痛急性期治疗已基本了解，但如何预防性治疗不甚了解，今日主要学习偏头痛的急性期治疗、预防性治疗。 一 偏头痛诊断 
二 偏头痛治疗 偏头痛治疗前要有正确的认知，良好的认知是偏头痛全程管理的基础。 （1）要记录头痛日记，有利于医生识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等； （2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等； （3）要明白目前偏头痛无法根治，但可有效控制，要建立合理的治疗预期（注：治疗的目的是减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能，而不是完全不痛，永远不再发作。这一点很重要，很多患者不理解）； （4）正确合理使用急性期药物，急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后1 h内）服用效果更好，但需要控制使用频率，建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径需考虑消化系统症状； （5）及时启动预防性治疗。偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少6~8周才能评估疗效，待达到满意疗效后，治疗需至少维持6个月。预防性治疗药物使用时间长，很多患者不能坚持服用。当然，有指征的患者才需要预防性治疗，往后看偏头痛预防性治疗的目的、指征等。 2.1 急性发作期治疗 治疗原则：避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。 阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予特异性药物治疗（如曲普坦类，降钙素基因相关肽受体拮抗剂等）。 分层治疗：A:头痛较轻时，服用NSAIDs，1 h后若反应不足，加用曲普坦类药物； B：中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于10 d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1 h后若反应不足，可加用NSAIDs； C：对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物。 急性发作期治疗药物 非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂。 对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。应注意对乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全的患者禁用。 
特异性药物治疗：主要包括以下药物。 ①曲普坦类：曲普坦类药物是5-羟色胺1B/1D（5-HT1B/1D）受体激动剂，为偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。曲普坦类药物越早应用效果越好，但是对于有先兆的患者，建议在头痛开始时（非先兆期）使用。 大约30%~40%的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足。可能相关因素包括：女性患者、严重的基线头痛、先兆发作、畏光畏声、恶心和共患抑郁症。 若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳：A：增加药物剂量、B：换用另一种曲普坦类药物、C:联合使用曲普坦类药物与NSAIDs可能使患者获益。对于中度至重度发作的患者，曲普坦与对乙酰氨基酚或NSAIDs联合使用可能有益。 目前国际上已批准的曲普坦类药物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫罗曲普坦可用于月经性偏头痛患者的急性发作期治疗和短期预防性治疗。利扎曲普坦可用于6-17岁儿童的偏头痛治疗。 ②CGRP受体拮抗剂：CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高。CGRP受体拮抗剂gepants通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作。口服瑞美吉泮和乌布吉泮（rimegepant、ubrogepant）能有效缓解偏头痛急性期疼痛。（注：目前费用相对较贵） ③选择性5-HT1F受体激动剂：lasmiditan（拉米地坦）是选择性的5-HT1F受体激动剂，通过对中枢和外周神经系统5-HT1F受体的激动作用用于偏头痛急性期治疗。 目前国内可获得的曲普坦类药物做出以下推荐。 
当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20 mg/次，1日剂量不超过0.5 mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）。推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30 mg/d。 2.2 偏头痛预防性治疗 启动预防性治疗指征： ①通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（HIT-6评分≥60分）； ②急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证； ③不伴失能的偏头痛发作每月≥4次，伴轻微失能的偏头痛发作每月≥3次，伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次； ④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间>60 min的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72 h以上）； ⑤患者希望减少发作次数。 预防性治疗疗效评估 评价偏头痛预防性治疗有效的指标：头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少50%），头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等。偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少6~8周才能评估疗效，使用A型肉毒毒素预防治疗慢性偏头痛时，应在6个月后评估疗效。（注：预防性用药后，也会有头痛发作严重的情况，此时仍需要用布洛芬、曲普坦类等药物进行止痛） 预防治疗方案调整： ①在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。 ②待达到满意疗效后，治疗需至少维持6个月，慢性偏头痛或药物过度使用性头痛需要维持治疗12个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。 ③停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。 ④如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。 ⑤对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。 预防性治疗药物 ①β受体阻滞剂：β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）可有效预防偏头痛。其中普萘洛尔和美托洛尔的相关研究充分，疗效肯定。由于普萘洛尔可增加利扎曲普坦的血药浓度，二者同时使用时利扎曲普坦最大剂量限制为5 mg，利扎曲普坦不应在服用普萘洛尔后2h内服用。 ②抗癫痫药：丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁），托吡酯，左乙拉西坦。 ③钙离子拮抗剂：氟桂利嗪胶囊。 ④抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛等。 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：坎地沙坦，赖诺普利。 ⑥其他，如：CGRP单克隆抗体：eptinezumab（艾普奈珠单抗），fremanezumab（瑞玛奈珠单抗）等。 ⑦中药的偏头痛预防性治疗，可用天舒胶囊。 预防性药物可以联用：如β受体阻滞剂+抗抑郁药；钙离子拮抗剂+抗癫痫药；抗抑郁药+抗癫痫药；CGRP单克隆抗体+口服药物等。 
总结 偏头痛的治疗，我认为总结起来就一段话：偏头痛没法治愈，目前具体机制与原因不明，为了避免发作，提倡健康的生活方式，需要尽量避免各种诱因，如熬夜、喝酒等。急性发作时，可以使用布洛芬、曲普坦类等药物进行止痛。如果每月发作频率高、头痛程度重，可以考虑进行预防性治疗降低头痛程度与发作频率，但需要长时间服用药物。当然，预防性用药后，也会有头痛发作严重的情况，此时仍需要用布洛芬、曲普坦类等药物进行止痛。 不少患者反复发作偏头痛，平时又不尽量避免诱因，因担心药物副作用又不愿意长时间用药进行预防性治疗，每次头痛急性发作时又反复就诊，服用布洛芬、曲普坦等药物又担心药物副作用和依赖，想追求特效药。如此反复，人也变的焦躁，焦虑，从而陷入恶性循环。 文献：中国偏头痛诊断与治疗指南，2023年。
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