恩师李建民教授学术思想学习笔记:通络保肾复方与补肾通用方体系
引言
李建民教授，医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，现任北京中西医结合医院肾病科主任、肾病糖尿病中心主任。李教授坚持中医经典原味思维模式诊治中医内科疑难杂症，将经典理论与现代医学研究成果深度融合，逐步形成了独具特色的肾病辨治理论体系。其所领导的北京中西医结合医院肾病科已发展为国家级“十二五”中西医结合肾病重点专科。李建民教授于十余年前在国内首次提出“肾络瘀痹”理论，认为慢性肾脏病的基本病机是“肾虚为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标”，肾络瘀痹贯穿于整个慢性肾脏疾病形成与发展的全过程。在这一理论基础上，李教授创制了“通络保肾复方”，并在长期的临床实践中总结出了一系列补肾通用方剂，构建了从核心方到调理方的完整治疗体系。一、“肾络瘀痹”理论概述
1.1 核心病机认识
李建民教授认为，任何肾脏疾病都有其独特的病机衍变规律，他提出“肾络瘀痹”理论，认为其病机特点可概括为“本虚标实、正邪交争”。具体而言，本虚由脾肾气虚向气阴两虚、气虚涉阳、阴阳两虚转换为主要衍变规律；标实以湿热、血瘀、浊毒逐步形成，痹阻肾络为主旋律。肾络瘀痹正是本虚与标实在疾病演变过程中相互交争、互为因果的集中体现。1.2 分期论治与“以证为点、以病为线”的辨证思路
在辨证方法上，李建民教授提出了“以证为点、以病为线”的辨证思路。他强调要以疾病发生、发展的全过程为“线”，以疾病不同阶段的证候表现为“点”，将疾病全程高度概括为有限的核心证型。以痛风性肾病为例，李教授将其归纳为五个证型：脾肾两虚湿热阻络、脾肾两虚湿热瘀阻、气阴两虚肾络瘀痹、气虚涉阳肾络瘀痹、阴阳两虚肾络瘀痹。用药以通络保肾复方为基础方，根据本虚标实的侧重点不同灵活加减，以点穿线，做到着眼全局、提早干预本虚标实变化，实现未病先治。1.3 中西医融合的学术定位
李建民教授将自己的学术定位概括为“既有中医经典传承思维的模式构成，又懂得现代医学疾病的诊断、治疗、治疗评估、长期愈后评估，这样使中医治疗的靶点更清晰、治疗介入点更清晰、治疗效果更清晰”。他主张“融进去、走出来”——以中医经典思维融入现代诊疗体系，用现代医学的标准和方法来评判中医治疗效果，同时借助现代实验技术验证中药的作用机制。他明确提出：“不理解现代医学的精彩，永远不会体会到中医学真实世界的魅力”。这种学术定位贯穿于通络保肾复方的创制与应用之中。二、通络保肾复方：核心处方详解
2.1 方剂理论渊源
通络保肾复方是李建民教授依据“肾络瘀痹”之基本病机，制定出补肾祛邪、活血通络法而研制的核心处方，临床应用于慢性肾脏病治疗。李教授根据络病学说，深入探讨了“肾络瘀痹”形成的理论渊源，指出“肾络瘀痹”病机形成的理论基础是将中医学络病理论与现代肾脏病理认识相贯通的桥梁。2.2 药物组成与配伍意义
通络保肾复方以黄芪、芦根、丹参、水蛭、三七等六味药物为核心组成。各药在方中各有其独特的功效定位，共同构成了“补气活血通络、清热利湿”的完整方剂。黄芪——补气固本之君药。黄芪性甘微温，归脾肺经，功擅补气固表、利水消肿、托毒生肌。在慢性肾脏病的治疗中，黄芪的作用尤为关键。一项基于277例处方的数据挖掘研究显示，在慢性肾脏病1~3期治疗中，黄芪使用频次最高，居于核心地位。黄芪大补脾肺之气，一方面直接补益肾气，另一方面通过培土生金、金生水的相生关系间接滋养肾精，充分体现了“补气即所以补肾”的中医理论精髓。在通络保肾复方中，黄芪用量通常较大，可达30~50克，意在峻补脾肾之气，为祛邪通络奠定基础。芦根——清热利湿之要药。芦根性甘寒，归肺胃经，功擅清热生津、除烦止呕、利尿通淋。慢性肾脏病早期常有湿热困阻之证，湿热既是疾病发生的重要诱因，又是病情迁延不愈的关键病理产物。芦根能清上彻下、利尿渗湿，既可清解肺胃之热，又可通利水道、渗泄湿热，使湿热从小便而去，为标实的清除开辟出路。丹参——活血化瘀之良药。丹参性苦微寒，归心肝经，功擅活血祛瘀、通经止痛、清心除烦。肾络瘀痹的核心病理改变是肾小球微循环障碍和组织纤维化，丹参善于活血祛瘀，能通利血脉、消散瘀滞。现代药理研究证实，丹参具有改善微循环、抗血小板聚集、抑制成纤维细胞增殖等多重作用，与“肾络瘀痹”的现代病理内涵高度契合。水蛭——破血逐瘀之峻药。水蛭性咸苦平，有小毒，归肝经，功擅破血逐瘀、通经消癥。水蛭是方中化瘀通络最为峻猛的药物，善于深入络脉，破瘀血而不伤新血，通络脉而直达病所。对于病程较长、瘀血深重的慢性肾脏病，单用丹参往往力度不足，加入水蛭可增强破瘀之力，彻底疏通痹阻之肾络。由于水蛭有小毒，李教授使用时剂量严格控制，通常为3~6克，且多入煎剂或研末冲服。三七——止血活血双向调节之良品。三七性甘微苦温，归肝胃经，功擅化瘀止血、活血定痛。三七的特点在于既能活血化瘀，又能止血不留瘀，对肾络瘀痹兼有出血倾向的患者尤为适宜。在慢性肾脏病进展过程中，既有肾络瘀阻的一面，又常伴有微观出血（如镜下血尿），三七的双向调节作用恰好满足这一复杂病情的治疗需求。以上诸药配伍，黄芪益气以助行血，芦根清热以利湿浊，丹参、水蛭、三七合力破瘀通络，全方共奏补气活血通络、清热利湿之功，攻补兼施、动静结合，契合慢性肾脏病“本虚标实、肾络瘀痹”的核心病机。2.3 加减化裁原则
通络保肾复方在使用时必须根据本虚标实的侧重点灵活加减。李建民教授指出，用药以通络保肾复方为基础方，根据本虚标实的侧重点不同，灵活加减，以点穿线，做到着眼全局，提早干预本虚标实变化。具体而言：湿热偏盛者，可加白茅根、车前草加强清热利湿；瘀血重者，可适当增加丹参、水蛭的用量；气虚显著者，黄芪可加量至50克以上，或加太子参、党参等增强补气之力；阴虚明显者，可加麦门冬、五味子、山药等气阴双补之品。三、通络保肾复方的临床应用
3.1 糖尿病肾病
糖尿病肾病是通络保肾复方临床研究最为深入的领域。李教授根据“肾络瘀痹”之基本病机，制定出补肾祛邪、活血通络法，并研制出通络保肾复方，临床应用于糖尿病肾病治疗，效果良好。一项纳入56例早期糖尿病肾病患者的临床研究显示，在西药厄贝沙坦基础治疗上加用通络保肾复方治疗12周，治疗组总有效率为71.4%，尿微量白蛋白/尿肌酐明显下降，中医证候积分显著改善。实验研究进一步证实，通络保肾复方可以抑制高糖环境下LPS诱导的肾小球足细胞增殖，上调肾小球足细胞nephrin的表达，减少足细胞损伤，降低蛋白尿的发生。3.2 IgA肾病
对于IgA肾病，李建民教授认为其基本病机是本虚标实，脾肾气阴两虚为本，湿、热、毒、瘀为标；脉体空虚、肾络失养，肾络瘀痹、毒瘀互结贯穿疾病始终。辨证上强调病期与辨证相结合，治疗上注重补虚与泻实兼顾，以“通络保肾复方”为基础方，同时吸纳经方时方及名家经验作为组分用药加减，做到辨证准确，用药得当，延缓疾病进展。一项纳入82例IgA肾病患者的临床研究显示，在常规治疗基础上加用通络保肾方治疗8周，观察组治疗总有效率（90.24%）显著高于对照组（70.73%）（P<0.05）。3.3 其他肾病的应用
通络保肾复方的应用还拓展至膜性肾病、痛风性肾病等多种肾脏疾病。针对痛风性肾病，李教授将其高度概括为5个证型，用药以通络保肾复方为基础方，根据本虚标实的侧重点不同灵活加减。在膜性肾病方面，李教授从“肾络瘀痹”角度出发，以通络保肾复方为基础进行加减化裁。四、通络保肾复方的现代药理研究
围绕通络保肾复方的药效机制，李建民教授团队开展了系统深入的实验研究，从多个层面揭示了该方延缓肾损伤的科学内涵。保护足细胞损伤：研究发现，通络保肾复方含药血清能够抑制LPS诱导的肾小球足细胞增殖，上调足细胞nephrin的表达，减少足细胞损伤，降低蛋白尿的发生。足细胞损伤是蛋白尿形成和肾小球硬化的关键环节，这一发现为通络保肾复方的临床疗效提供了直接的细胞层面证据。抑制内质网应激反应：糖尿病高血糖肾损伤大鼠模型中存在内质网应激反应的激活。研究证实，通络保肾复方及其拆方均能显著减少内质网应激启动因子P-IRE1α和分子伴侣GRP78的蛋白表达，均可能通过抑制内质网应激而发挥肾脏保护作用。进一步研究表明，通络保肾复方还可下调凋亡信号通路JNK和Caspase-12的表达，抑制内质网应激介导的细胞凋亡。抑制TGF-β1表达：实验研究从细胞和分子水平上探讨了通络保肾方防治糖尿病肾病时TGF-β1足细胞损伤的作用，为临床治疗提供了更好的实验依据。抗肾纤维化与肾功能保护：在5/6肾切除大鼠肾纤维化模型中，通络保肾复方可以减少尿蛋白丢失，降低血肌酐和尿素氮，改善肾功能和肾组织病理损伤，保护残存肾单位，延缓肾纤维化进展。五、补肾通用方：食补食疗体系
5.1 理论基础
李建民教授认为，慢性肾脏病的中医治疗不仅要注重药物治疗，更要重视日常调养。在长期临床实践中，他总结出了一系列以补益肾气为核心的通用方剂，可用于食补食疗，起到未病先防、已病防变、瘥后防复的综合作用。补肾通用方的理论基础源于中医学“肾为先天之本”“肾主封藏”“肾主水”等经典理论。肾气的充盛与否，直接关系到人体的生长发育、生殖功能以及水液代谢的正常运行。慢性肾脏病患者普遍存在肾气亏虚的问题，补益肾气成为贯穿治疗全过程的基本策略。5.2 补肾通用方的组成与用法
黄芪——补气升阳之君药。黄芪是李建民教授所有补肾方剂中最常用的药物，在慢性肾脏病1~3期的277例处方数据挖掘中，黄芪使用频次高居首位。黄芪不仅能大补脾肺之气，更重要的是能通过补气以生血、补气以摄精、补气以利水，在慢性肾脏病的治疗中具有不可替代的地位。在食补食疗中，黄芪常与食材同煮，用量通常为15~30克。陈皮——理气健脾之佐使。陈皮性温味辛，归脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。在补肾通用方中加入陈皮，主要目的是“补而不滞”——防止大量补气药物壅滞中焦、碍胃生湿。陈皮配伍补气益肾药材，能够增强脾肾双补的作用。陈皮的气味芳香，与食材搭配后还能增添风味，特别适合长期食补使用。山药——健脾益肾之良药。山药性甘平，归脾肺肾经，功擅补脾养胃、生津益肺、补肾涩精。山药的特点是“补而不腻、滋而不滞”，既能补益肾气，又能滋养肾阴，是平补脾肾的佳品。在食补食疗中，山药既可作为药材入方，也可直接作为食材食用，具有极高的药食两用价值。5.3 食补食疗方案
补肾通用方在临床应用时，可根据患者的具体情况与日常食材配伍，制作成各种药膳。常用配伍方案包括：- 黄芪山药粥：黄芪15~30克、山药30克、粳米适量，煮粥食用。适用于慢性肾脏病恢复期、气虚乏力、食欲不振者。
- 黄芪陈皮鸡汤：黄芪30克、陈皮10克、山药30克，与鸡肉同炖。适用于体质虚弱、肾气亏虚者，寓药于食，兼顾营养与治疗。
- 黄芪山药炖排骨：黄芪30克、山药50克、陈皮6克，与排骨同炖。具有补气健脾、益肾固精之效，适合长期调养。
李教授强调，食补食疗必须在辨证论治的指导下进行。慢性肾脏病患者本虚标实的情况各不相同，食补方案也需因人而异、因时制宜。对于湿热偏盛者，食补中应适当增加清热利湿的食材（如薏苡仁、赤小豆等）；对于瘀血显著者，可配伍丹参、三七等活血化瘀之品；对于阴虚明显者，则可加入麦门冬、枸杞子等滋阴之品。李教授还在临床中应用天雄散加减治疗慢性肾衰竭患者气虚涉阳、阳气虚损所致的失眠，有显著的临床疗效。六、总结与启示
综合以上内容，李建民教授围绕通络保肾复方和补肾通用方构建了一套从理论到临床、从核心方到调理方的完整治疗体系。- 核心理论：以“肾络瘀痹”为理论根基，把握慢性肾脏病“本虚标实、正邪交争”的核心病机。
- 核心处方：通络保肾复方以黄芪、芦根、丹参、水蛭、三七等六味药物为核心组成，以“补气活血通络、清热利湿”为组方原则，体现了李教授“补肾祛邪、活血通络”的核心治法思想。
- 临床验证：通络保肾复方在糖尿病肾病、IgA肾病、膜性肾病、痛风性肾病等多种肾脏疾病中均取得确切疗效。糖尿病肾病临床研究显示总有效率达71.4%，IgA肾病研究显示总有效率达90.24%。
- 药理机制：从抑制足细胞损伤与增殖、抑制内质网应激、下调TGF-β1表达、抗肾纤维化等多个层面揭示了该方的科学内涵，实现了中医理论与现代科学研究的有机结合。
- 调养体系：补肾通用方以黄芪、陈皮、山药为核心组成，构建了食补食疗体系，寓治疗于日常调养之中，实现未病先防与已病防变的有机结合。
李建民教授的这一学术体系，既立足于中医经典理论的传承与创新，又主动运用现代科学研究方法验证其科学内涵，充分体现了“融进去、走出来”的中西医融合学术追求。通络保肾复方作为这一体系的核心处方，补肾通用方作为日常调养的重要组成，共同构成了一个既严谨又实用、既立足于经典又面向现代的完整学术体系，为当代中西医结合肾病学的发展提供了宝贵的理论资源和实践范式。
