经方躬行录学习笔记29（原文版权归闫云科先生）
调胃承气汤
【原文】
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。(29)
2．发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。(70)
3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。(94)
4．伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。(105)
5．太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。(123)
6．阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)
7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)
8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)
【组成】
大黄12g芒硝10g炙甘草6g
【煎服】
水浸30分钟，煎20分钟约200ml，加芒硝溶化后，顿服之。
【主治】
阳明病，胃家燥热，症见发热汗出、心烦、谵语，胃中烦热，脘痛拒按，大便干燥，脉沉有力者。
【加减】
1．大渴引饮者，加石膏、知母、陈仓米。（白虎承气汤）
2．小便赤痛，大便秘结，时时烦渴者，减甘草加生地、赤芍、黄连、黄柏。（导赤承气汤）
3．热结阴亏，燥屎不行，下之不通者，减甘草，加元参、生地、麦冬（增液承气汤）。
此加减为常用之法，后面医案中老年体弱，津血亏虚，加元参、当归、肉苁蓉也是常用之法。若有肺部气滞痰瘀症状，加瓜蒌30克以上也能通便。老年体衰，久卧病床，一片寒凉，甚至肛门有青白色分泌物，应采取温下的办法，在增液承气汤的基础上加入6克左右炮附子，有利于肠道功能增进。
【禁忌】
1．有表证者，忌之。
2.脘腹喜温喜压，脉象虚弱者，忌之。
3．大便不通兼腹胀者，不宜。
【类方】
1．小承气汤：为阳明病攻下之轻剂，治大便不畅，腹胀满痛。调胃承气汤证胀满不甚，以燥结为主。
2．大承气汤：为阳明病攻下之峻剂，大便燥结，脐腹胀痛俱重。调胃承气汤证痛胀，便秘，燥热相对为轻。
【运用】
1．治实而不满，腹中转矢气，有燥屎，不大便而谵语，燥、实、坚三证见者可用。(《此事难知》)
2.治身热，烦渴汗出，胸满便闭。(《醉花窗医案》)
3．不寐。症见脉弦而细滑，口干，大便数日一行。(《治验回忆录》)
4．痘疮麻疹，痈疽疗毒，内攻冲心，大热谚语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便绿色者；又治齿龈肿痛，龋齿枯折，口臭，其人平日多大便秘闭而冲逆；又治反胃膈噎，胸腹痛，或烦满，腹中有块，咽喉干燥者，郁热便秘者；消渴，五心烦热。肌肉燥瘠，腹凝闭，二便不利者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
5．治膏粱太过之徒，其毒酿于肠胃，失其升降之职，潮热寝汗，微咳脉数，大便或秘，或下利，状如虚劳，心气迫塞，悲笑无时，胸动步难，其腹微满。或里急拘挛者。凡食毒蓄酿胃府，发为诸症，或下流郁结于肠中，小腹微满，大便不快。月事为之失调者。(《皇汉医学·用方经权》)
6．呃逆。伴三日未便，脘腹胀满，口渴心烦，舌苔黄厚，脉象滑数，一剂而愈。(《新中医》1993;3:45)
其他运用：
1.煮汤坐浴治疗痔疮。
2.治疗胃满便秘口臭的口腔溃疡。
3.小儿热泻绿便，小剂量治疗：大黄2芒硝2甘草6。
4.治疗小儿食积发烧，不恶寒，面红，舌红，有草莓点，苔黄厚，小便黄红。
【浅议】
此为清除胃肠燥热之方。临床使用以大便燥结，腹痛拒压，蒸蒸发热，心烦谵语，舌苔黄燥为标的。
本证病机为邪热结于胃肠，腑气不通。《素问·五脏别论》云："胃者，水谷之海，六腑之大源也","六腑者，传化物而藏，故实而不能满"，言胃有纳谷、传化之功。古用"海纳百川，有容乃大"一词，赞美心胸宽广、豁达大度之人，然容量再大，亦必有度，亢则害也。如海水啸涨必致河槽壅滞，堤溃泛滥。胃肠积热，腑气不通，亦可令胃气上逆，传导失职。临床可见头痛眩晕，呕吐呃逆，短气喘息，水谷不纳，腹胀便秘，小便黄赤，心烦不寐，不恶寒，反恶热，口干，口臭，舌红苔黄，脉象滑数等症状。调胃承气汤专治胃家积热，如《伤寒论》29条之胃不和，谵语；70条之汗后不恶寒、但热；123条之郁郁微烦；207条之心烦；248条之蒸蒸发热，皆属攻下积热之示例。盖"胃络上通于心"，热邪上扰则心烦；热盛津伤则大便难、舌燥少津。因未至大实大满，故无鼓肠、痛胀等大、小承气汤证，仅见肠胃燥热，是以不用枳实、厚朴，而用调胃承气汤。
《素问·阴阳应象大论》云："六经为川，肠胃为海"，河海相通，肠胃六经互贯。六经经络遍布全身，故属有余之病症，皆可荡涤肠胃、攻下通腑以畅六经。攻下之用，首推金代张从政。《儒门事亲·凡在下者皆可下》篇云："凡宿食在胃脘，皆可下之，若心下按之硬满者，犹宜再下之；如伤寒大下之后，重复劳发而为病者，盖下之后热气不尽故也，当再下之；若杂病腹中满痛不止者，此为内实也。"《金匮》云："痛而腹满，按之不痛为虚，痛者为实。"《难经》云："痛者为实，腹中满痛，里壅为实，故可下之，不计杂病伤寒，皆宜急下之";"目黄九疽食劳，皆属脾土，可下之"；此外，"如诸落马坠井，打仆闪肭损折，汤沃火烧，车碾大伤，肿发焮痛，日夜号泣不止者，皆可下之"。可见胃家实者可下之，六经有实邪者，亦可下之。先贤下不宜慈（给足用量）、下不宜缓（急下存阴）、下不忌虚（扶正祛邪）验案甚多，可师之效之。虽如此说，然绝非无的放矢，除掌握三承气汤运用标的外，弦长脉、聚关脉、阙上痛、额多汗、右髀牵掣痛、右膝外旁痛亦系攻下之的。余临床将调胃承气汤为末炼蜜为丸，取名"将军丸"，每服一丸／10克，用于有热、有滞者，既方便使用，又获效快捷。
【病案】
1．失眠
2007年3月21日，余从琼返忻，广州中转。有张某者，年33，五寨县人，在穗工作，其姐夫与余有旧，闻讯候于白云机场。云失眠半年矣，岁前因岳父患脑瘤，双目失明，弥留枕席。翁烦躁辗转，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，严重时彻夜不寐，服镇静药时效时不效。望其面色暗红，额光闪煜，舌尖红，苔薄黄。询知纳佳易饥，大便干燥，状如羊粪，两三日一解。口干舌燥，思饮欲冷。头额、前胸多汗，夜间浑身焦热，心如焚炙，神若无主，目不交睫。切其脉，沉滑略数。诊其腹，腹壁厚实，无压痛。
失眠一症，以思虑、繁劳太过，心脾两虚，血不养心，肝胆火盛，心肾不交者为多。本案所示，皆阳明燥热，胃家实之证。阳明病何以不寐？《灵枢·口问》云："阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤。"《素问释义》亦云："阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。"阳明病之成，大论181条云："太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。"本案既未经汗下，亦未利小便，何以成阳明病？姑妄猜度，白昼打工之辛苦，夜尽半子之劳，忧虑烦集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非尽自太阳病也。治当清热通腑，救驾君主。攻下之方，三承气汤择选谁何？以腹不胀不痛，不宜小承气汤，证虽燥热，然不盛不急，亦不宜大承气汤，如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。拟：
大黄10g芒硝10g甘草10g一剂
时隔旬日，彼来电称谢，云当晚便酣枕黄粱。
2．便秘
徐某，王府村一老妪。便秘四月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石。日日如此，常畏便节食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病益重，肛周胀痛，肛热如烙。口苦口渴。舌尖红，苔薄黄。脉沉而细数。腹诊：腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。
细脉为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足，难以滋润大肠。大肠者，传道之官也。传道失职则大便艰涩难下。加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治？若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃；滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终难以复。宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加味：
川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g肉从蓉30g一剂
二诊：泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤：
当归15g白芍15g生地24g山药12g山萸肉12g丹皮10g茯苓10g
连进十余剂，大便始如往昔。
按：先贤余听鸿谓：大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力，水之浮力，通坝阻，破冰冻，方能运行。故有理气行风，增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。不可一见便秘，便投硝黄。
