最近1周听消化内镜的急诊班，做了几个ICU便血的患者，病因都是直肠溃疡，在与科里及ICU 同事的交流中发现，这种情况并不少见，而且感觉越来越多，但对于直肠溃疡出血的原因好像无论内镜医生和ICU的医生都没有非常好的解释，包括具体的流行病学资料也不是特别多，带着疑问找查了几篇文献，借助人工智能梳理了一下，跟大家分享一下。
急性出血性直肠溃疡（Acute Hemorrhagic Rectal Ulcer，AHRU）是重症患者、老年卧床人群中突发无痛性大量下消化道出血的重要病因，因起病急、出血量大且再出血率高，严重时可危及生命，目前已成为消化科、重症医学科临床关注的重点。
一、发病机制：多因素共同作用，缺血与黏膜损伤为核心
AHRU 的发病并非单一因素导致，而是全身基础疾病、局部直肠黏膜血供异常、药物影响及营养状况等多因素叠加的结果，目前学界公认的核心机制为直肠黏膜缺血缺氧及黏膜屏障功能受损，具体机制如下：
- 直肠黏膜血供障碍卧床患者长期处于仰卧位，会导致直肠黏膜局部血流灌注显著减少，而老年患者多合并动脉粥样硬化，血管弹性差、管腔狭窄，进一步加重直肠黏膜缺血，最终引发黏膜糜烂、溃疡形成并出血；此外，重症患者常存在的休克、脓毒症会导致全身微循环障碍，也会加剧直肠黏膜的缺血状态。
- 基础疾病与全身应激患者多合并脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病、心血管疾病等，糖尿病会引发微血管病变，进一步损伤直肠黏膜血供；脑血管疾病患者因意识障碍、自主神经功能紊乱，会影响直肠黏膜的正常代谢与修复；重症患者的全身应激反应会导致体内儿茶酚胺水平升高，血管收缩，加重局部缺血。
- 药物与凝血功能影响抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（肝素、华法林）的使用会抑制血小板聚集或降低凝血功能，即使是轻微的黏膜溃疡也会引发大量出血，且这类药物也是溃疡愈合延迟、再出血的重要危险因素；部分患者使用的糖皮质激素会抑制黏膜上皮细胞的再生与修复，阻碍溃疡愈合，增加出血风险。
- 营养状况不佳几乎所有 AHRU 患者均存在低白蛋白血症（血清白蛋白＜35g/L），营养不良会导致直肠黏膜屏障功能受损，黏膜修复能力显著下降，易形成溃疡且难以愈合，成为出血的重要诱因。
二、流行病学：
好发于老年卧床重症人群，为 ICU 下消化道出血重要病因，AHRU 的发病具有明显的人群和场景特征，目前临床研究数据主要来自东亚国家（日本、中国台湾），西方报道相对较少，推测与种族、医疗诊疗习惯相关，核心流行病学特征如下：
- 发病人群好发于70 岁以上老年患者，平均发病年龄 69-77.3 岁，男女发病比例接近（男性略高）；均存在严重基础疾病或卧床状态，ICU 患者、脑血管疾病后卧床、骨科术后卧床人群为高发群体，无基础疾病的健康人群罕见发病。
- 发病场景是 ICU 患者急性下消化道出血（LGI）的首要病因，占比达 31.6%，远超缺血性结肠炎、痔疮等其他病因；患者多在卧床 / ICU 入院后1-3 周突发出血，中位数发病时间为 11-16 天，最短 3 天，最长 74 天。
- 合并症特点合并症以呼吸系统衰竭、脓毒症、慢性肾病、糖尿病、动脉粥样硬化为主，ICU 患者中呼吸系统衰竭合并率达 77.8%、脓毒症 61.1%、慢性肾病 55.6%；约 30%-75% 的患者使用抗血小板 / 抗凝药物，25% 的患者使用糖皮质激素，90% 以上存在低白蛋白血症。
- 病情严重程度38.9%-50% 的患者出血时合并低血容量性休克，需紧急输血治疗，平均输血量 9.19±5.5 单位；4 周内再出血率达 24.2%-50%，ICU 患者 4 周生存率仅 52.8%，死亡原因主要为脓毒症合并多器官衰竭，仅少数因无法控制的大出血死亡。
三、临床诊断：结合临床表现 + 内镜检查，床旁结肠镜为金标准
AHRU 的诊断需排除性诊断 + 特征性表现结合，核心依靠内镜检查，同时需与其他下消化道出血病因鉴别，避免漏诊、误诊。
（一）临床表现：突发无痛性大量血便为核心
- 典型症状：突发无痛性新鲜血便或血凝块排出，无里急后重、腹痛等症状，出血量大时可迅速出现头晕、心慌、血压下降等低血容量性休克表现，这是与溃疡性结肠炎、直肠癌等疾病的重要鉴别点。
- 辅助检查提示：血常规可见血红蛋白快速下降（≥2g/dl/24h），凝血功能可因药物使用或肝病出现异常，血小板减少（＜150,000/mm³）为常见表现，且是预后不良的重要指标；所有患者均存在低白蛋白血症，部分合并电解质紊乱、肾功能异常。
（二）内镜检查：床旁结肠镜为确诊金标准
- 检查时机：出血后24h 内完成床旁结肠镜检查，术前需充分液体复苏、稳定血流动力学，避免因检查诱发休克。
- 内镜下特征
- 病变位置：溃疡均位于齿状线以上远端直肠，93.7% 的病变距齿状线＜3cm，少数可延伸至 5cm 以上，这是与粪性溃疡（多位于直肠乙状结肠交界处）的核心鉴别点；
- 溃疡形态：分为环周型、圆形 / 线形、Dieulafoy 样、地理型，其中环周型溃疡最常见（41.1%-44.4%），且是再出血的独立危险因素；63.9%-68.4% 的患者为多发溃疡，少数为单发；
- 出血征象：可见活动性出血（喷射性 / 渗血）、近期出血征象（附着血凝块、可见血管、糜烂面），无出血征象的溃疡也需警惕后续出血可能。
- 检查注意事项：因直肠位置特殊，内镜检查时需采用倒镜观察，避免漏诊齿状线附近的环周型溃疡；若结肠镜未发现出血灶，需进一步行胃镜检查排除上消化道出血。
（三）鉴别诊断
需与以下易引发下消化道出血的疾病鉴别，核心依靠内镜表现 + 病史：
- 粪性溃疡：有粪块嵌塞病史，溃疡多位于直肠乙状结肠交界处，内镜下可见溃疡周围黏膜受压表现；
- 孤立性直肠溃疡综合征：与直肠脱垂、盆底功能障碍相关，溃疡多为单发，伴里急后重、排便困难，内镜下可见黏膜息肉样增生；
- 缺血性结肠炎：多有腹痛症状，病变多位于左半结肠，内镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂，呈节段性分布；
- 直肠癌：多为黏液血便，伴排便习惯改变，内镜下可见菜花样 / 溃疡型新生物，病理活检可确诊；
- 痔疮出血：多为便后滴血，内镜下可见痔核充血、糜烂，无直肠黏膜溃疡。
四、治疗与管理：
止血为首要目标，内镜治疗为核心，兼顾基础疾病与预防再出血，AHRU 的治疗遵循 “紧急止血 - 预防再出血 - 治疗基础疾病 - 营养支持”的原则，因患者多为重症卧床人群，治疗需个体化，避免过度有创操作，同时重视多学科协作（消化科、重症科、外科）。
（一）紧急处理：血流动力学稳定为前提
所有患者首先进行液体复苏，快速输注晶体液、胶体液，必要时输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆，纠正低血容量性休克；暂停或减量抗血小板 / 抗凝药物（需结合原发病评估，如房颤、支架术后患者需权衡出血与血栓风险）。
（二）内镜止血：一线治疗方案，多种方式联合使用
内镜止血为 AHRU 出血的首选治疗，适用于存在活动性出血或近期出血征象的患者，即刻止血成功率达 97.2%，核心治疗方式及选择原则如下：
- 常用止血方式
- 高渗盐水 - 肾上腺素（HSE）、硬化剂局部注射：操作简单、起效快，适用于活动性渗血，可快速收缩血管、形成血凝块，是紧急止血的基础；
- 止血夹夹闭：适用于可见血管、喷射性出血，止血效果确切，再出血率低，是 Dieulafoy 样溃疡的首选；但因溃疡周围的坏死及纤维化，部分患者夹闭困难。
- 热凝治疗：包括氩气等离子凝固（APC）、热探头，需注意避免黏膜过度损伤；
- 联合治疗：HSE 注射 + 热凝 / 止血夹夹闭，适用于大出血或溃疡面较大的患者，可提高止血成功率、降低再出血率。
- 内镜治疗注意事项：操作时需保证内镜视野清晰，避免血凝块遮挡；对于环周型溃疡，需多点止血，术后密切观察出血征象。
（三）二线治疗：适用于内镜止血失败或无法行内镜检查者
- 血管造影栓塞：适用于内镜止血失败的大出血患者，经直肠动脉造影找到出血灶后行栓塞治疗，有效率约 33.3%，需注意避免肠管缺血坏死；
- 外科手术：仅适用于上述治疗均失败的致命性大出血，术式以经肛门溃疡缝合为主，尽量避免大范围肠切除，因患者基础情况差，手术耐受性低。
（四）预防再出血与后续管理：降低复发率的关键
AHRU 再出血率高，后续管理需兼顾溃疡愈合、基础疾病控制、危险因素规避，核心措施如下：
- 药物辅助治疗：术后可使用硫糖铝保留灌肠，促进直肠黏膜修复；避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（除非原发病必需）；抗血小板 / 抗凝药物需在出血控制后1-2 周逐步恢复，优先选择低剂量阿司匹林，必要时联合质子泵抑制剂（PPI）。
- 营养支持：补充白蛋白、氨基酸、维生素（锌、维生素 C），纠正低白蛋白血症，改善黏膜修复能力，这是促进溃疡愈合的重要基础；对于无法经口进食的患者，给予肠内营养支持，避免营养不良加重。
- 体位干预：避免患者长期仰卧位，可适当采取侧卧位，改善直肠黏膜血供，减少局部缺血；
- 密切监测与随访：出血控制后 4 周内密切监测血常规、血压、大便性状，警惕再出血；对于环周型溃疡、使用抗凝 / 抗血小板药物的高风险患者，可考虑二次内镜复查，及时处理新发的出血征象。
- 基础疾病治疗：积极控制糖尿病、高血压、慢性肾病等基础疾病，改善全身微循环；对于脓毒症、呼吸衰竭患者，加强抗感染、呼吸支持，纠正全身应激状态。
（五）预后评估：这些指标提示预后不良
临床研究显示，血小板减少（＜150,000/mm³）、合并 2 种及以上基础疾病、低血容量性休克、环周型溃疡为 AHRU 患者预后不良的独立危险因素；其中血小板减少患者 4 周死亡率显著升高，合并多器官衰竭的重症患者死亡率可达 47.2%。
五、总结
AHRU 是老年卧床、重症 ICU 患者特有的直肠黏膜病变，以突发无痛性大量血便为核心表现，直肠黏膜缺血、基础疾病叠加、药物影响、营养不良为主要发病机制，床旁结肠镜是确诊的金标准，内镜止血为一线治疗方案。
临床管理的关键在于早期识别、快速止血、积极预防再出血，同时重视营养支持和基础疾病的治疗，对于环周型溃疡、使用抗凝 / 抗血小板药物的高风险患者，需加强监测与随访，降低再出血率。
由于 AHRU 多发生于重症人群，临床处理需多学科协作，权衡止血与原发病治疗的利弊，实现个体化治疗，才能最大程度改善患者预后。
参考文献
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