半夏厚朴汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的情志病方，传统的理气化痰方，具有利咽喉、止呕吐、除胀满、止咳喘、定眩悸等功效。现代研究提示能抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠、抑制咽喉反射、调节胃肠蠕动等。适用于以咽喉有异物感乃至躯体感觉异常、腹胀、恶心为特征的疾病。半夏厚朴汤证以咽喉异物感为临床表现特征，多见于精神心理疾病、消化系统疾病、咽喉病、呼吸系统疾病等。

经典配方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两

推荐处方：姜半夏25克，厚朴15克，茯苓20克，生姜25克，干苏叶10克

方剂解构：远田裕正认为，半夏厚朴汤是用小半夏汤开始作为一个药基，即半夏生姜基。小半夏汤治疗妊娠呕吐我们经常用到，其主要表现为吐了以后还有痰液。但是后来碰到有的患者，除了以上症状外，还有心悸亢进、头晕，而当时已经知道茯苓可以治疗心悸亢进、头晕，能起镇静、利尿的作用，故人们就自然而然地加上茯苓。就形成了小半夏加茯苓汤，它的治疗范围就比原来的那种呕吐痰涎、恶心，又增加了心悸、头晕。在使用过程中，人们又发现有的患者除了这几个症状，还有胸部感到膨满，腹部感到膨满，就是一种胀闷的感觉。当时已经知道厚朴这个药既可以治疗胸部的堵气，也可以治疗腹部的堵气，就加厚朴。后来又有的患者同时出现颈部、胸部的异常，用这个方子达不到效果，而发现苏叶对颈胸部的闷、总有堵住异常的难受感有特殊作用，于是就把苏叶也加进去。这样5味药就构成了半夏厚朴汤。

半夏生姜基：半夏生姜基具有治呕吐兼痰饮的功能，对经肠胃排水具有“抑制性作用”，结果，体内水分积聚后，间接地对经肾脏排水反应有“促进性”的作用，从而利于痰饮的化解和排出；另外可以改善胃部各种异常状态，如恶心、痞塞感、干噫食臭、心下悸、小便不利、咳嗽、腹中雷鸣等。《金匱要略》中多次出现的小半夏汤即是由半夏和生姜两味药组成。如：“呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”"黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。"“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”

半夏生姜茯苓基：半夏生姜茯苓基主治恶心呕吐而眩悸者。所谓眩悸，即为眩晕、恍惚感、心悸、肉跳动、易惊恐，失眠等精神神经系统症状。《金匱要略》中有小半夏加茯苓汤，即由半夏、生姜、茯苓三味药组成，条文说“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”"先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。"

厚朴半夏生姜基：厚朴半夏生姜基主治腹满而呕或咳或咽喉不利者。《金匱要略》中含有厚朴半夏生姜基的条文有"发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。""咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。"“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。呕者加半夏五合。”“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及半夏厚朴汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及半夏厚朴汤的条文。

《宋本金匱要略》关于半夏厚朴汤的主要条文有：

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

胡希恕老师数，“呕家”，胃停水人要吐，尤其支饮，它往上冲逆，人就要吐，吐出来胃就干了，干了就要渴。所以，呕家本渴。他吐出来水分，水出来了，胃就干了，他就应该渴。“渴者为欲解”，要是渴的话，呕就要好了，这是按一般的停饮呕吐的说法。“今反不渴”，他呕吐之后，也渴，渴完了一会儿他就不渴了。那就是有支饮，饮随吐随聚，饮从下往上，直上。这种支饮，要赶紧吃药，用小半夏汤。

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。

胡希恕老师说，虽然发黄，“小便色不变”，里头没热啊。“欲自利”，自己老要自利，湿盛啊，失去收涩它就要自利。“腹满而喘”，这个腹满，是没有热的满，是虚满。这个喘，不外乎湿冲逆于心下而作的喘。“不可除热”，它没有热，用泻药是不行的。言外的意思，可以用茵陈五苓散之类方药。“热除必哕”，你若一用苦寒下药，胃中寒一定要哕。“哕者，小半夏汤主之”，哕者，治的是误治了，误治的救治方法是用小半夏汤。小半夏汤并不治黄啊，它没提治黄。用小半夏汤治哕逆，小半夏汤也祛湿祛水。

诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之。

胡希恕老师说，“诸呕吐”，就是凡是呕吐，里头有水饮，所以“谷不得下”。胃里头有水，吃不下东西去，吃下去也是吐出来。所以这一类的大概都是胃有停水的关系，用小半夏汤主之。小半夏汤就是半夏、生姜两味药了。这两个药都是祛水的，止呕。半夏下气祛水，生姜呢？也是降逆治呕，也祛水，同时有些散寒作用，水性寒嘛。小半夏汤单独用的时候少，我们一般临床上都搁到旁的方剂里头用，你看上边的黄芩加半夏生姜汤里头也有小半夏汤，我们平时用的小柴胡汤里头也有小半夏汤，所以小柴胡汤也治呕。小半夏汤常常是与旁的方剂合着用的机会多，单独用的机会少。

陆渊雷说，小半夏汤镇呕涤饮，为急性胃病治标之剂。云谷不得下，见服汤欲使药食得下。初非治其病本也，然痰饮既除，胃黏膜不复受其刺激，则炎症亦有自然恢复者。小半夏汤所以为治呕圣药也。急性胃病呕吐剧者，与本方不效，可用加茯苓汤，又不效，则用伏龙肝搅水澄清，煮加茯苓汤。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

胡希恕老师说，“卒呕吐”，卒然间呕吐。有水饮呕吐，前面讲过可用小半夏汤；“心下痞”，停水也心下痞；“膈间有水”，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间；“眩悸者”，既眩又悸。茯苓、泽泻、术都是祛水的药，茯苓治心悸。泽泻汤治“苦冒眩”，茯苓也治眩，不如泽泻、术治眩更为有力，但那两味药不治悸，既眩又悸用茯苓最合适了。

大冢敬节说，该方具有相当程度的利尿作用，使用该方时，不仅呕吐停止，悸动，眩晕也同时好转。也是常用于妊娠恶阻的药方。服药时，将药放凉后少量频服易生效。生姜应当用鲜姜，干姜不可。有报告使用小半夏茯苓汤治愈化脓性鼻窦炎，仔细考虑可知，化脓性鼻窦炎为水湿，使用小半夏茯苓汤使水液排出而愈。如果被化脓性鼻窦炎即用葛根汤的框框束缚住，则便不会这样用药了。后来读中国医书，发现有使用本方治疗鼻棱骨痛的记载。鼻棱骨痛也许就是化脓性鼻窦炎吧。

妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

胡希恕老师说，“炙脔”，脔就是肉了，就像我们炒肉，有个肉片黏贴到嗓子上似的，吐也吐不出，咽也咽不下，就像有东西，古人就管这个叫作一种气结，也叫梅核气。这个方子是由小半夏加茯苓汤为主的加减。当然，这也是水气，与水气有关系。既有水，也有气。所以，《千金》注得比较好。《千金》是这样说的：胸满，心下坚，咽中怗怗，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。《千金》这个说法比较对头。它有厚朴的，所以准有“胸满”，胸腹都可以满，所以“心下坚”，心下也比较硬，“坚”是不一定有，“咽中如有炙脔”，心下这个地方当然也不宽快。所以我们对证候观察，《千金》说得比较详细。药里头有厚朴，既用半夏、茯苓、生姜，小半夏加茯苓，祛下气治饮，治呕嘛，饮逆而呕用小半夏加茯苓，用厚朴消胀行气，苏叶这个药是个行气的药，大家都知道。所以既有水，又有气。古人说气结，此之谓也，就是觉得气结滞，不但在嗓子，在胸、心下都觉得不痛快，临床上常遇见这个病，这个方子非常好使的，所以后世管它叫作大七气汤，也叫梅核气，这个方子常用的，既祛饮又健胃。胃病有的时候胀满不欲食，我也常用这个半夏厚朴汤。半夏厚朴汤配合茯苓饮常用，因为它是胃虚停饮，停饮说明胃都是不好，不是大虚衰，而是胃气不怎么好才停饮，所以它这个半夏用得相当重，一升，一升就一小碗。

大冢敬节说，该症状不是实际存在炙肉片，而是犹如有的感觉。多用于不安定性神经官能症，也有以眩晕、发作性悸动等症状为主诉者。经常有害怕心脏骤停猝死而不敢独自外出的情况。不仅为女性，也可以见男性患者。该方应用范围广泛，也可用于治疗支气管哮喘。《千金》中说“胸满，心下坚”这是重要的一点，即对于腹部软弱无力、腹壁贴脊背样无力的病例，即使有咽中如有炙脔的症状，而使用半夏厚朴汤，也不会有好的效果，相反会出现疲劳加重，食欲更差的结果。所以我想，这种胸满，心下坚的情况应该很重要，应当成为使用半夏厚朴汤时的腹证之一。

"咽中如有炙脔"此是一种咽喉异物感的形象表述，张仲景识别半夏厚朴汤证的着眼点。“胸满心下坚，咽中帖帖如有炙脔，吐之不出，吞之不下”（《备急千金要方》）。“咽中”可以放大至口腔、鼻腔、上消化道乃至全身。①口腔异物感，如口干燥感或舌体胖大感、麻木；舌痛、舌烫、舌苔厚腻等。②鼻腔的异物感，如鼻塞、鼻痒、鼻涕倒流感、经常擤鼻涕及清鼻、鼻腔异味感、空鼻症等。③胃肠道不适感，表现为腹胀、嗳气频繁、腹泻、食欲时好时坏，大多与情绪变化相关。④胸部的不适感，如胸闷、心悸、喜叹气、气喘等，特别是那种揪心感，有些人喜欢捶胸。⑤泌尿生殖器不适感，或尿频、尿急、尿痛、尿失禁，或小腹部疼痛拘急感。⑥皮肤的不适感，如瘙痒、红疹、苔藓化、麻木感、冷热感、蚂蚁行走感、多汗等。提示半夏厚朴汤除能治疗咽喉的异物感以及帮助吞咽外，还能消除躯体异常感觉。

问曰：病人苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。师脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉则为水，紧则为寒，沉紧相搏，结在关元。始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气系不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小瘥，食饮过度，肿复如前。胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳。咳止，其喘自瘥。先治新病，旧病当治在后。

娄绍昆老师说，他在看书过程中，慢慢地认识到另外还有一些症状也是半夏厚朴汤证。如《皇汉医学》半夏厚朴汤这章后面的应用除了引用了《金匮》中讲的半夏厚朴汤证妇人咽喉里边如炙脔这一句外，另外还有一句话(就是本条条文的内容)，但是因为最初不用心思考，读书未能甚解，当碰到治不好类似病证的时候，再去翻书，就注意了后面这段话。“病者苦水”，苦水就是苦于水肿；“面目、身体、四肢皆肿”,这是浮肿的一种表现；“小便不利，脉之，不言水”, 按脉好像感到跟水的脉象不怎么像；“反言胸中痛”,说自己胸中不舒服；“气上冲咽”,气好像冲到咽喉一样；“状如炙肉”,讲到了形状，咽喉里边好像有块烤肉一样；“当微咳喘”,有时候还会咳嗽气喘。“审如师言，其脉何类”,他就问了老师了，老师讲得也不怎么明确，就是说这个脉怎么样。汤本求真认为“气上冲咽”这个症状，可以用苓桂五味甘草汤；“气上冲咽”过了以后，咽喉里面有炙肉，有咳嗽气喘，有胸部痛，有小便不利，全身四肢肿，那就是半夏厚朴汤证。这就牵扯到半夏厚朴汤可以治疗神经性的一种水肿!水肿有神经性的水肿，当时是第一次听到。虽然过去都看过这些内容，但因为没有用到，也就随意地放过了。汤本求真在这段话后面写了按语，“说意思可知”,可以知道半夏厚朴汤有效于水肿之神经证。由于这种神经性的因素，造成了身体水肿；“咳嗽发作也”,就是说有时候也会由于咳嗽这些病症而导致发作。平时这个神经证的患者没有外感这个症状也不会出现水肿，后来有了一次咳嗽外感，这个病就发起来了，发起来的时候就有水肿，但是神经病还在里面。在这种“气上冲咽”的情况解决了以后，就要用半夏厚朴汤来治疗水肿。他的意思就是这样。当时看了就大开眼界，特别是汤本求真的这个按语。虽然条文讲得很明确了，病者“苦水”“面目、身体、四肢皆肿”,也出现咽喉里面好像有一块烤肉，但是总觉得好像有点搭不上，条文下面又没有讲半夏厚朴汤主之，如果没有这个按语很可能就放过了，也就不知道了。龙野一雄在《中医临证处方入门》中也说，假如以水肿为主诉，而咽喉里面有异物感的人，就可以用半夏厚朴汤。还说，这一段可以说是把半夏厚朴汤的应用范围网罗得极为详尽。半夏厚朴汤的应用范围也就是水肿、小便不利、胸中痛、咽异常感、咳喘等。

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