经方躬行录学习笔记22（原文版权归闫云科先生）
葛根黄芩黄连汤
【原文】
太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。(34)
【组成】葛根24g黄芩10g黄连10g甘草6g
【煎服】水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分两次服。
【主治】泄泻，痢疾，兼发热、喘而汗出，脉洪数者。
【加减】
1．里热甚者，加苦参、白头翁、金银花。
2．腹痛，里急后重者，加白芍、木香。
3．脐周拒压者，加大黄。
4．兼呕吐者，加半夏、生姜。
【禁忌】
1．不发热者，忌之。
2．喜温畏寒者，忌之。
【类方】
1．葛根汤（表寒里热）：同可治发热下利。不同者，葛根汤证表邪势盛，伴有无汗恶寒、脉浮有力、口不渴、不思冷之症状。葛根芩连汤证，表里俱热，具有喘而汗出，口渴思冷，舌苔黄腻，脉象滑数等症状。
2．桂枝人参汤（表里俱寒，小便清，水样便，不臭）：同为下利表里双解方。然一为表里俱热证，一为表里皆寒证。
3．桂枝加厚朴杏仁汤（表寒肺寒）、麻杏甘石汤（表寒肺热）：同可治汗出而喘。所异者，桂枝加厚朴杏仁汤证与麻杏甘石汤证，病位皆在肺，以一寒一热为别也；麻杏甘石汤证与本证（表热肠热）皆属热邪为患，以一肺一肠为异耳。
4．白虎汤：同可治发热汗出。不同者，白虎汤证属燥热，以大热、大汗、大渴、脉洪大为主。葛根芩连汤证属湿热，以目赤肿痛，下利，舌苔黄腻为主。
无表证用黄芩汤，下焦大肠湿热用二妙丸（黄柏、苍术等量），中焦脾湿越婢汤或越婢加术汤。
此类重症者，表郁严重，浑身疼痛，高热无汗；里热严重，鼻干口渴，烦躁不眠，神志昏愦，脉滑数，葛根芩连汤已力弱，可用三黄石膏汤（石膏30克， 黄连、黄柏、黄芩各6克，香豉9克，栀子9克，麻黄9克）。
【运用】
1．不恶寒之温热病。(《伤寒论译释·世补斋医书》)
温病初起，壮热、头痛、面赤、气粗。有少阳证合小柴胡，渴者去半夏加天花粉。加蝉蜕、薄荷可助葛根辛凉透表。脾胃虚弱，无力达表汗出者，合甘草泻心汤。
若口干欲饮，水泻小便不利，津亏脱水，须补液，同时须恢复肠道吸收功能，加茯苓白术泽泻乌梅；或者合五苓散加生山药。
2．口疮，唇裂，赤眼鼻痛。溏泄发于疹后者，亦可以推治。(《经方实验录》)
3．凡有里热，而病势仍宜外解者皆葛根芩连汤所主。(《伤寒论今释》)
4．小儿急性热性痢，平日项背拘急，肩凝，而有急性发热、口渴、下痢者，口舌肿痛糜烂者。(《古方临床之运用》)
主湿热下利，便臭。小儿热利、绿便，用调胃承气汤。
5．表里不和。症见发热呕吐，泄泻烦躁，大渴饮水不休。(《谢映庐医案》)
6．治平日项背强急，心胸痞塞，神思悒郁不舒畅者，或加大黄；心下痞塞，胸中冤热，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄甚效。(《皇汉医学·聚方广义》)
7．胃肠型感冒、胃肠炎出现的神经系统症状，如头痛者。(《三部六病精义》)
8．流感见壮热、头痛、面赤气粗者，疗效优于银翘散、桑菊饮。(《中医临床家·胡天雄》)
其他运用：
1.芩连汤合理中汤，治疗热利水泻、中焦虚寒效佳。吸收恢复自然不渴，吸收不恢复用麦冬2.等清润之品为徒劳。鼻孔干燥去黄连，肛门红去黄芩，上下俱热中虚寒黄芩黄连同用不减。以上寒热并存，若纯中虚寒，手足不冷，口渴，完谷不化，不臭，病在太阴，则理中汤加葛根；若手足冷，则病转太阴，急用附子理中汤或四逆辈。
3.可用于烧伤发热、丹毒，牙痛、口腔溃疡（加红花石膏）。
4.日本实验治疗酒客左身麻痹，左心室肥大，动脉硬化，左背酸痛，心悸、胃痞、汗出、腹动、脸红，血压高。
5.对于热性肺炎兼下利者，此方合麻杏石甘汤。
6.治疗鼻炎，加白芍、杏仁、辛夷。
7.治疗口臭，清胃散（黄连升麻地黄）或者甘露饮治疗口臭也有效。
8.有阳明经肠胃的症状，腹满胀、腹痛，呃酸，嘴中会有食物发酵的味道，用葛根芩连汤合乌贝散。
9.有呕吐吞酸的肝胆症状，合左金丸，或加入吴茱萸。
10.治疗精神亢进失眠，神经发炎。
11.治疗发高烧引起的脑炎、脑膜炎。
12.用于角膜炎、结膜炎、口腔炎，鼻腔干。
13.酒糟鼻用葛根芩连汤合竹叶石膏汤加荆芥连翘效果不错。
【浅议】
此为表证未解，里热炽盛之表里双解方。临床使用以下利，发热，汗出，肛热，溲赤，口苦，思冷，脉象滑数为目标。
本证下利为太阳病误下，邪气入里化热，下迫大肠所致。虽云表里同病，然邪已传里，当以里热为主，《伤寒贯珠集》云："其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。"可见本方以清解里热为主，宣散表邪次之。临床表现有腹痛，暴注下迫，或下痢赤白，赤多白少，肛门灼热，小便短黄，午后高热，或胸中烦热，喘而汗出，且汗出热不减，口苦口渴，舌边尖红，苔黄厚腻，脉象滑数等一派里热证状。郑艺文先生认为本证既非脉洪大滑数、高热大汗、烦渴引饮之白虎汤证，亦非胃家已实，腹满拒压、大便结硬、脉象呈实之承气汤证，而是介于白虎承气间之实证、热证、阳证。此说甚是，故凡邪热内盛之下利，呈现稽留热之急性热病，及面红耳赤，头痛项强，心烦不寐，目赤肿痛，鼻痛口疮等非外感性、湿热蕴结者，皆可用本方治之，不必问其误下与否、表邪之有无。即使有之，亦指发热不恶寒而言。若有恶寒，则属寒邪束表，内迫下利之葛根汤证或桂枝加葛根汤证矣。
【病案】
1．食物中毒
同学郭某，退休后夫妇居琼过冬，与余为邻。其妻兄、妻、侄女从并偕来。一日，除郭某外皆腹痛吐泻，四人中郭妻较轻，余三人皆剧。急诊于就近之某医院，经化验，粪便中有大量红、白细胞，诊为急性食物中毒。经补液、抗菌治疗，症状不减。余观之，三人除泄泻水样便相同外，余症各殊。其妻嫂，63岁，腹痛里急，暴注泻水，日十数行，肛灼溺热。初恶寒，今已止，仍发热（39.3℃)，不汗出，心烦。体倦不支，蜷卧于床。口苦口渴，不思食。望其面红目赤，舌边尖红，苔黄腻。诊得脉象滑数，腹肌挛急，腹皮灼烙，心下、脐右微拒压。
观其脉症，此表里邪热俱盛，下迫大肠之证也。宜当表里同治，不可舍表顾里，更不可舍里顾表。陈修园："桂葛投、鼓邪出，外疏通、内畅遂"，系指表里热者而言，今兼有形之 邪，则需一并逐之。拟：
葛根30g黄芩10g黄连10g大黄10g一剂
次日诊之，知药后汗出热退，微腹痛里急，泄泻减为三次，舌边尖仍红，脉滑略数。原方减大黄，一剂。
2．麻疹发热
张某，1岁，其母在儿科随拙荆进修。某日造舍，云其子发热、泄泻已十日，日十余行，暴注下迫，肛门红赤，体温高达39℃，汗出咳喘。化验白细胞14x10/L，大便脓球＋+。解热、消炎五日不效，遂住院。静脉输多种抗生素、强的松龙，并注射柴胡、安痛定，枕冰袋、浴酒精，体温仅降低一时，继而又热。复降复热，如此四日仍无转机。时余因蹠骨骨折，在家休养，未能亲睹，不便以治。奈彼坚恳书方，便据所供之症，管窥蠡测，酷似表里俱热证。遂运筹帷幄，书葛根黄芩黄连汤以治。窃思，即使差之毫厘，亦绝不至谬之千里。
葛根15g黄芩6g黄连4.5g甘草6g一剂
药后麻疹遍出，泄泻止。嗣后，发热渐减，疹亦如期以退。
按：本案麻疹旬日不得透发而泄泻者，皆因屡屡降温，冰伏其邪，不能外达，而假肠道出也。故凡临证，首须知犯何逆，因势利导，随症治之，切忌见发热即予解降也。
1964年冬至1965年春，忻州麻疹流行，几比户皆然，小儿大多感染，少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰，甚至于夭亡。彼时条件所限，且承袭陋习，皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内，绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄，随师临床，目睹甚多。凡发热三日，疹出三日、退疹脱屑三日，遍身、尤以手足心出透者为顺，人极安和。若喘咳抬肩，鼻煽胸高，指纹透关射甲者，病属凶险。凡此病者，早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效，多能控制病情，不致形成心衰。
如今注射麻疹疫苗，症状多不典型，也非终身免疫，故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿，必验其口，两颊臼齿处有针尖大小白色疹点，周围红晕者，麻疹之先驱也。西医称弗可氏斑。遵"麻不厌透"之说，及时宣透发表，大有事半功倍之效。
3．痢疾
于某，女，16岁，二中学生。经常感冒，每感冒体温总达39~40℃，前者感冒发热，余用凉膈散治愈。昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜无度，候诊间，竟三如厕。但热（39℃)不寒，面颊红赤，口干口苦，不欲水饮，心下满闷，见食生厌，舌质红，苔薄黄，脉象滑数。
观其脉症，此湿热壅盛，表里俱热证也。治当表里双解，以去其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味：
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍15g大黄10g甘草6g当归10g木香6g二剂
二诊：服药当晚，体温降至37.1℃，下痢日减至3~4次，仍有脓血，里急后重轻。胃纳已醒。舌苔黄腻，脉滑略数。此表证已解，里邪未净。拟黄芩汤加味：
黄芩10g白芍30g甘草6g黄连10g川军10g槟榔10g木香6g当归10g二剂
三诊：大便日行二三，无脓血，体无不适，惟困倦而已，舌苔薄黄，脉沉滑。原方减川军三剂
4．目赤肿痛
陈某，女，40岁。病慢性肝炎多年，常在余处就诊，或舒肝健脾，或清利湿热，症状多能改善。今又二目肿痛逾旬。肉轮、气轮布满血丝，深红紫暗。羞明流泪，晨起结眵干黄。外用数种消炎眼药，内服黄连上清丸，均不效。询知身热面烘，鼻塞咽痛，头额目眶胀疼，心烦难寐，口苦思冷，溲黄便干。舌尖红，苔薄黄。脉象滑数，腹诊无压痛。
观其脉症，知系肝胆火盛，湿热蕴结，复感风热，表里俱热证也。单纯清里，只能冰伏其邪，延长病程。治宜表里双解，尽透其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味：
葛根30g黄芩10g黄连6g甘草6g车前子15g菊花15g桔梗15g二剂
仅进二剂，肿痛皆失。
