温经汤学习笔记(三)

十：案例摘录

1.手掌干燥例

患者为35岁妇人，高个子，略瘦，血色欠佳。直至数年前一直以开酒吧为生，现在是家庭主妇。十二三年前曾流产一次，后未再妊娠。

主诉仅有鼻塞头痛，鼻涕不多。查手掌干燥，粗糙，皮厚，脱皮。手心部有烦热感，月经不调，无白带，大便一天2次左右，略有腹泻倾向，小便次数多。

腹诊：脐下方左侧腹直肌痉挛发硬，按之疼痛。

询问口唇发干吗，回答说干燥。最后患者说想怀孕生子，就诊的目的好像是治疗不孕。

为此，我投予温经汤七日量进行观察。服药后鼻子稍微通畅，手掌皮肤有了柔润感，又给予七日药量。服完药物后，鼻塞消除，头痛停止，左侧手掌皮肤也基本正常，大便也已成形。还有的变化是以前月经来潮时昏昏欲睡，但这次没有任何异常。自己没有觉察到，但邻居说突然变胖了，一测体重，发现增加了两公斤。继服上方7天。

就这样，该患者基本上恢复了健康；再次来诊时，带来了其丈夫。但最后并没有如她所希望的那样怀孕，便停止了服药。（《汉方诊疗三十年》）

按：温经汤也是经典的助孕方。《金匮要略》原文“主妇人少腹寒，久不受胎”，但也是因人而异。本案对温经汤适用人群的体型体貌等特征记录比较详细，而这些识证的关键点均从《金匮要略》而来：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……曾经半产。”本条文描绘了一个有流产史的更年期女性，她腹泻持续了数十日，下腹部拘急胀满，或尿频，或肛门坠胀，入暮有自觉的热感和明显的疲劳感，手掌也有热感。从外表上看，其人唇口干燥苍白、皮肤枯黄，十分憔悴。本案中记录该女性手掌干而粗糙，擦之沙沙作响，皮变厚而表皮剥落，是对“手掌烦热”的形象描述。另外，案中提及患者左腹直肌硬且有压痛，是对“少腹里急”的补充描述。

2.不孕例

患者姓汤，28岁。结婚前一年人工流产1次，现在结婚3年了还没有怀孕。她丈夫男科各方面检查都正常。西医输卵管造影检查，描述左侧伞端有些粘连，也不是很严重，但是子宫内膜明显增厚，西医诊断已经排除了血液病以及心脏、肝脏、肾脏的疾病。但是治来治去，始终没有怀孕，患者心情非常急躁。

初诊是2013年10月，看到患者第一眼印象是体型很瘦，中等个子，脸黄黄的，有贫血貌(血色素不到10g/dL)。这明显是出血性贫血，因为每个月月经量很多、时间很长，出血的量多。现在已经有心悸心慌、供血不足的状态。早晨还有呕吐清水，她说这个已经很久了。腹部、腰部都冷，但是嘴唇、口都很干燥，手脚烦热，脚跟皮肤龟裂。这已经不仅仅是月经的问题，可能有子宫出血的状态。但是患者分不清楚到底是月经量多，还是子官出血。总之，月经期的出血量超过常规，这样已经好多年了。舌红，舌苔很少，脉象很虚弱。腹部的弹力是中等以下，下腹部轻微的压下去有不舒适，也有压痛感，但不是很强烈；腹壁拘急紧张，但是弹性不好，重压还有不舒服。除此之外，胃口还好，大小便也可以，睡眠也还可以。她也就是因为胃口好、

大小便好、睡觉好，所以人体好像还在正常工作一样。

根据患者这样一个状态，我最初的印象就是温经汤。然后又跟温经汤有关的方剂进行了方证鉴别以后，最终决定用这个方子。给她开的方子基本就是温经汤原方：吴茱萸6g,当归10g,川芎6g,赤芍10g,党参10g,桂枝6g、阿胶10g(烊化),生姜3片，牡丹皮6g,甘草6g,半夏6g，麦门冬10g。整个治疗过程中就基本守着这个方子，她吃下去还蛮好，一直坚持着，慢慢地月经量逐渐减少了，经期也逐渐趋于正常。就这样吃了3个月，她也很有信心。一直到2014年3月，发现自己怀孕了。她还有点怕，惧怕中药吃多了会不会出问题，怀孕了以后就不继续服药了，后来顺产一个健康的女婴。

3.痛经例

李某，女，45岁。1993年5月5日初诊。

一年前因做人工流产而患痛经。每值经汛，小腹剧痛、发凉，虽服止痛药片而不效。经期后延，量少色黯，夹有瘀块。本次月经昨日来潮；伴见口干唇燥，头晕，腰酸腿软，抬举无力，舌质暗，脉沉。证属冲任虚寒，瘀血停滞。治宜温经散寒，祛瘀养血，为疏《金匮要略》温经汤：吴茱萸8g，桂枝10g，生姜10g，当归12g，白芍12g，川芎12g，党参10g，炙甘草10g，牡丹皮10g，阿胶10g，半夏15g，麦冬30g。服5剂，小腹冷痛大减。原方续服5剂，至下次月经，未发小腹疼痛。从此月经按期而至，俱无不适。（《刘渡舟临证验案精选》）

按：温经汤对痛经有效，杭州名医裘笑梅回忆：“我有幸曾与浙江著名老中医叶熙春一起临床。叶老精湛面独到的医术，使我得到许多宝贵的启迪。如治疗虚寒痛经，按常规投入温经汤，此方大多能奏效，但也有无效者。”（《名老中医之路》）可见，温经汤治疗痛经也需要抓方证。本案痛经，刘渡舟先生除记录了患者经期后延、小腹部剧痛发冷、月经量少色黑等局部表现外，还记录了患者口唇干燥、舌暗脉沉的外观特征以及人流的诱因。

4.更年期综合征例

李女，53岁，162cm,57.8kg。2019年11月13日初诊。

病史：睡眠极差5～6年，今年加重。诉说“不想活，早晨午后都想死，不爱打扮，不想做事”，午后情绪特别差，胃胀易腹泻，食欲不振，烘热。月经紊乱，今年来潮3～4次。

体征：体瘦憔悴焦虑貌，面黄暗，有色斑，哭泣，唇干，皮肤干燥，手掌干燥粗糙。

处方：吴茱萸5g，党参10g，姜半夏10g，麦冬15g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，阿胶5g，干姜10g，红枣30g，柴胡15g。15剂。

2019年12月4日复诊：药后轻生念头没有了，食欲好转，近来偏头痛。原方去柴胡，加浮小麦30g，炙甘草15g。20剂。

2019年12月30日三诊：药后面色好转，嗅觉恢复，以往鱼腥味、牛羊肉味道闻不到已数十年。原方续服30剂。

按：随着卵巢功能逐渐衰退、性激素分泌量减少，更年期女性出现以植物神经功能失调为主的证候，称更年期综合征。本病在营养不良、精神情绪不稳定及手术、放射治疗，使卵巢功能丧失、雌激素水平下降迅速者发病率高，且症状亦较严重。临床表现有月经紊乱、阵发性潮热、出汗、易激动、失眠、抑郁、焦虑、生殖器官不同程度萎缩、尿失禁等。温经汤有应用的机会。本案患者以精神症状为主，出现严重的抑郁焦虑心境。根据其面色憔、皮肤干燥、手掌干燥粗糙、唇干等体征而用温经汤加味，取效明显。更年期综合征所用的经方尚有桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。与温经汤均可用于烘热出汗、失眠焦虑等，但温经汤证多有消化道症状的腹胀腹泻等，而桂枝加附子汤证多有关节疼痛、怕冷自汗等，桂枝加龙骨牡蛎汤证则有性梦、惊悸、抽搐等。

5.手掌皴裂例

最近有位熟人告诉我，她女儿烦人的手掌皲裂今年大好。原来她女儿每年手掌裂口、皮肤粗糙，皮肤科看过，外涂药膏，没有效果。但服用了我开的膏滋方过后，效果十分明显。

我记得那是三个月前，她带女儿来诊。闭经多年，服用雌激素替代。姑娘发育不良，个头也比较矮小。我当即告诉她，必须长期服用中药。

我开的是温经汤。温经汤可以治疗女性手掌皲裂，是日本大塚敬节先生和矢数道明先生的经验。他们用温经汤治疗不孕症、月经不调时，发现患者的手掌皮肤干燥开裂随着月经状况的好转，手掌也变得滋润。这个发现很有趣，原来月经不调与手掌皮肤相关。

后来我在治疗女性月经不调时，也注意其手掌皮肤。一般来说，手掌皮肤滋润、嫩白者，大多月经正常，而手掌皮肤干燥，尤其是指端皮肤粗糙干裂，甚至擦手时沙沙作响者，大多有月经不调或闭经。有些虽然没开裂，但甲沟多毛刺，指甲脆裂，也常常伴有月经异常。值得惊叹的是，张仲景在《金匮要略》中已经提及温经汤证有“手掌烦热”。所以，我常说温经汤是美容方，也是美手方。

温经汤可用汤剂，用水2000毫升，煮取600毫升分三次温服。也可以制成膏剂。煎药时加放上红枣24枚撕开、桂圆15个、煎好后过滤，放入阿胶和鹿角胶再加入冰糖1把或麦芽糖3勺，可以使药味可口，便于常服。如加芝麻研粉、核桃仁捣碎更香，熬成膏状备用。鹿角胶（30克）是传统补肾填精的药物，对月经不调、不排卵等有调理作用，所以，我也常加入。我称之为温经膏。许多女性每天早晚各冲一汤匙，十分方便。服用以后，肤嫩唇红，女人味更足。

6.前列腺炎例

阎某，男，62岁。1964年8月7日初诊。

患者会阴部胀痛三月余，伴有排尿困难、尿频尿痛等症，入院治疗。经直肠指诊，前列腺充血增大、压痛，诊为前列腺炎。中西医治疗月余不效，邀余诊之。诊见形体消瘦，情绪低沉，脉沉而细，舌淡苔白。自诉会阴部隐痛不休，痛引少腹，腰酸重。每与热水坐浴，少得舒适。辨此为下焦虚寒，瘀血阻滞。拟：吴萸9g，当归12g，生白芍9g，川芎6g，党参15g，桂枝9g，阿胶10g（烊化），牡丹皮6g，麦冬9g，半夏6g，生姜9g，炙甘草6g。水煎服。

服用5剂，诸痛大减，精神好转；又拟上方与当归生姜羊肉汤二方各服5剂，此症渐愈。（《名方广用》）

按：温经汤多用于女性，此案则为老年男性的前列腺炎。门纯德先生据其会阴部痛引少腹、热水坐浴少得舒适的特点，用温经汤后疼痛大减，提示温经汤止脐腹部的疼痛有效。

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