曾奇峰老师的精分学习笔记—第45讲:心理动力学取向的治疗设置(2)

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刚才讲到了两种情况，一种情况是来访者自动的做自由联想，治疗师只要保持均匀悬浮注意就可以了；跟这个完全相反的情况就是来访者不太可能在没有客体回应的情况下做自由联想，因为那个状况让他觉得非常恐惧，所以他们会要求治疗师连续做相应的回应，这个做自由联想的状态就可能会被干扰。不过这个需要说一下，这个世界上没有真正的所谓的自由联想，所以在来访者做自由联想之后，他问你说：我刚才做的是不是自由联想的时候？你可以给你说：没关系，只有我们在做就可以，我不对你的自由联想是不是真正的自由做任何的评论。

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如果从对应来说，我们结束的次数也应该是3-4次，在这个中间我们过什么呢？八个字：回顾过去，展望未来。我们需要回忆一下在我们之间发生的重大的事件，有哪些解释对他理解她疾病的产生的原因有用？他的哪些阻抗被修通了？哪些重要的移情被他理解了？以及他学会了怎样的以后在没有我的情况下探索他的内心世界的方法等等。

刚才讲到了一个疗程是30次的治疗的时段，下面就讲一下时段，也就是每一次治疗的时间，国际标准的每一次治疗时间是半小时到50分钟，在中国大家基本上约定俗成的认为一个时段是50分钟。当然了，以后如果我再重新回到临床工作的时候，我会把这个时间规定为40分钟。也许有的来访者会问：为什么你一次只给我谈50分钟而不是150分钟？你可以给这个病人解释一下：根据科学研究证明一个人在另外一个人身上注意力集中的时间是50分钟，如果超过50分钟的话，他的注意力可能就不在你身上了，所以这种状况可能制造浪费。有一本书介绍大家去读一读，这本书的名字叫1小时50分钟，上面对弗洛伊德有一个评论，他说弗洛伊德制造的来访者跟病人的可以终止的关系是他为人类做出的杰出的贡献。意思就是弗洛伊德规定每一次见来访者是一个固定的时间50分钟，然后总的见来访者的时间是多少多少次，这个可以中断的关系就完全的颠覆了这个50分钟有限的时间和总的次数的有限，完全颠覆了病人跟他父母亲的关系，因为病人跟父母亲的关系是一直到他自己死去都不可能终止的关系。我们可能会听说过有的人因为跟父母亲关系不好，就登报说我要中断跟父母亲的关系，实际上摆出这样大的架势来做这样的事情表示这个人在内心里面没有真正的跟他父母亲终止婴儿般的链接。

说一说有一个好玩的精神分析师，这个人的名字叫拉康。我记得我以前一个同学曾经送给我一本书叫《最后的大师》，讲的就是拉康，拉康是一个法国的精神分析师，精神分析刚刚出现的时候，在法国是没有市场的，因为法兰西人对自己的文化非常的骄傲，来自北方的一个什么样的学问或者是主义，实在是不太容易能够打动他们。但是拉康就不一样，在拉康之后一个法国的知识分子，如果没有被精神分析分析个几十次的话，那他真的不配被称为知识分子。拉康的治疗时段是每一次5分钟，这个相对于50分钟来说是随水了10倍，而且，他给病人做5分钟的治疗所收的费用跟这个病人在别的治疗师那里面做50分钟的费用是一样的，就是500法郎。我有时候在想如果以后我做这样的设置的话，估计会被我的同行强烈的攻击，但是我估计，我可能这辈子也不会真正的用5分钟这个设置。拉康用5分钟的设置有他的道理，他说：在你跟病人的50分钟关系中间，实际上只有5分钟起到作用，所以你没有必要在收了他的钱的同时还浪费他的时间，既谋财又害命。他还说我们有两个时间，一个时间是钟表告诉我们的时间，还有个时间就是所谓的逻辑的时间，如果我在跟你的咨询中间，我觉得5分钟到了之后，就相当于50分钟到了，那我就没必要机械的按照钟表告诉我们的时间来结束治疗。还有他说：我规定来访者跟我谈话的时间是5分钟，那么这个人从巴黎西区坐地铁到我这儿来，路上有一个小时，他实际上是一出门就开始要想好怎么样跟我说话，所以治疗是从他出门就开始了。还有他给我讲了5分钟，在他的潜意识正在流淌的时候，我跟他说我们今天就谈到这儿，下次再见！他的潜意识里的流动不会终止，他在离开我回家的那个路上的1小时时间，他的潜意识还在跟我对话。所以从刚才说的这些理由来看，他应该付我3个时段的时间，我们听起来真的会觉得非常荒唐。但是精神分析本来就是一门关于潜意识的学问，如果我们用意识去看他的话，的确是显得很荒唐。但是在这里需要说一下的就是拉康不是随便什么人都可以模仿的，这个世界上只有一个拉康。我们每个人都需要发展自己独特的治疗风格，但是非常重要的一点就是你的风格要配得上你的人格和你的技术水平。

下一个与时间有关系的设置是治疗的频率，也就是说一个星期多少次，在弗洛伊德时代，那个次数非常的频繁，一个星期6次而且经常是8年10年，有的人甚至被弗洛伊德分析了一辈子。当然现在以这种频率去看治疗师的人非常非常的少见，而且真的也没有必要如此之高的频率。在弗洛伊德治疗某一个病人的时候，因为治疗频率非常高，所以弗洛伊德担心在治疗的压力之下，病人有可能把他在治疗过程中间积累的情绪在生活中间见诸行动，所以他会给病人订一个合同：在你在我这儿做分析期间，不可以有重大的生活举措，……

现代的动力学治疗的频率一般是1-3次，我自己好像从来没有做过一个星期治疗3次的，我极少数病人做过一个星期2次的治疗，绝大多数都是一周1次，最好是不要低于一周1次，因为低于1次的频率，他跟治疗师的移情浓度就过于稀薄，在浓度过于稀薄的情况下，不利于被分析。精神分析真的是一件非常有趣的自我探索的旅程，但是这种探索本身也会制造非常大的压力。我的一个男性同行在国外接受被分析的体验，他是一个在生活中间自我功能非常强大的人，我估计他可能从来没有失眠过，但是在国外呆着被分析的那一年里面，虽然是一个星期只分析一次，但是在他被分析的前一天晚上他会失眠，为什么呢？因为他不知道第二天在他和他的治疗师的关系中间，他的潜意识会怎么样被呈现，怎么样会把他吓着以及怎么样会被他的治疗师分析和理解。

我们今天继续讲动力学取向的心理治疗的设置，取向这两个字需要解释一下，它在英文里面是orieneted，实际上说的就是心理治疗的学派，如果你碰到一个在欧美搞心理治疗的人，你如果说你自己也是做心理治疗的，是在中国做心理治疗的，我估计他问你的第一句话肯定是：那你是什么样的一个取向呢？如果你学了精神分析，你就可以跟他说你是做的心理动力学取向的心理治疗。也许有人会说我可不可以说是没有取向的心理治疗，我建议最好不这么说，因为在欧美国家对心理治疗这个行业要求非常严格，如果你没有一个被政府允许的取向，那你拿相应的开业执照都是非常有困难的。在德国只有两个心理治疗的学派可以在政府拿到开业的执照或者说也同时能够从保险公司那里获得付费的许可，这两个学派就是精神分析和行为主义治疗。我记得刚刚进入这个行业的时候，那个时候能够读的书比较少，受的培训也比较少，我就说我们是无招胜有招，也就是没有任何所谓的取向。但是现在在说这个事情的时候，我都会觉得稍微有点脸红，因为当时这种说法实际上是掩盖自己知识的贫乏。当然现在我可以跟别人说我是做动力学取向的心理治疗，是因为我接受了这方面系统的培训。

不过还有另外一个让人觉得比较尴尬的事情，就是在中国没有行业协会或者是官方颁发的精神分析师或者说动力学取向的心理治疗师这样一个名称。所以在我跟西方人说，我是搞精神分析的，或者是搞动力学取向的心理治疗的时候，我还是稍微有一点点觉得底气不足。在3年之前中国心理卫生协会成立了一个二级协会，就是精神分析专业委员会，这是精神分析在中国发展的一个非常巨大的事件，我们一直在做努力，就是给中国的做动力学取向的心理治疗师颁发由行业协会允许的动力学治疗师的资格证，但是我估计我们还需要相当长的时间。如果你一定要问多长时间的话，我可能会说三年或者是五年。这个可能还是要看整个国家的这个行业发展的进度是什么样的？

好，我们再回到具体的设置上面来，我们已经讲过了治疗室和治疗室的布置，还有关于时间的设置，每一次多长时间？一个疗程总的次数是多少？每周治疗多少次？也就是治疗的频率。下面讲一个非常敏感的问题，就是收费。因为心理治疗师这个职业跟老师或者是医生或者是环卫工人是一样的，我们通过我们的劳动和付出获得相应的报酬，所以应该收费。这个收费的数额，我个人觉得取决于你所工作的地方的经济发展水平以及你个人受训的背景，这个也就包括你能够给别人多少的帮助，你受的训练越多，能够给别人提供的帮助越多，你的来访者越多，你的收费就可以相应的提高。但是这个也还是应该有一个所谓的底线，对一个中国顶级的心理治疗师来说，他的收费高一些，我想问题不是太大。因为一个人一辈子能够治疗的病人数量是非常有限的。有人做过一个统计，一个在美国从事正规的动力学取向的心理治疗师，他一辈子能看的病人的数量是50个。如果他是非常紧俏的治疗师，他的资源非常有限，他每一个治疗时段多收一点钱，这是完全可以理解的。比如说一个在中国非常著名的心理治疗师，当然不是动力学取向的啊，他是非常优秀，让你我非常佩服的一个治疗师，他问我说他每小时收3000--5000元可不可以？我基本上想都没想，就跟他说当然可以。因为找他的人都是非常富裕的人，而且从某种程度上来说，这些人也是比较自恋的人。如果他们找一个心理治疗师来观照他们的内心世界收费只有200块或者300块钱的话，这个不能满足他们的自恋的需要，所以这个可能会没有什么样的效果。不过在中国像他这样的人的确是非常少，我们还是要谈一个关于常规的收费的这个标准，比如在上海这样一个城市，我个人觉得一个受过良好训练的治疗师，他的收费在1000元之内是比较适合的，如果超过1000元，当然也不是不可以，不过他需要面对一个这样的问题，就是市场调节本身，意思就是你如果收过高的费用，就可能使你的病人的数量下降，所以你高收费这个事情本身可能会让你每个月的总收入减少。不过情况也可能完全相反，一位著名的台湾的动力学取向的治疗师，他为了减少他的病人的数量，大幅度的提高了他的收费，结果完全相反，在他提价之后，他的病人的数量不是减少了，而是增加了。面对这种情况我真的不知道该怎么办？

另外还遇到过这样的事情，有些治疗师在他从业的早期对一些穷困的病人不收费，我觉得这不是一个好办法，因为心理治疗这件事情，你如果对别人搞福利的话，你的内心世界可能会出现两个非常不利于你治疗病人的东西，或者在潜意识层面会出现两个不利于你和这个病人关系的东西，一个是你因为无偿的对他提供了服务，你不知不觉的会产生优越感，也就是说我是施予者，你是接受者，我比你高，这个东西因为是潜意识层面的，所以经常不太容易觉察；第二个在你潜意识里面可能出现的东西就是你也是人，我也是人，我凭什么免费为你工作？这样你内心里面可能就会出现一些你没办法觉察的愤怒，这个会严重的影响到你们的治疗关系和治疗效果。有这样一个例子，一个穷困的大学生去找一个男性治疗师，这个大学生也是一位男性，这位大学生跟他的治疗师说：你的收费太贵了，我们家里非常穷，我能够在这儿上大学都不是一件容易的事，所以如果你还是这样的收费，我可能就不能在你这儿继续治疗了。这个治疗师说：那好吧，从现在期，我每一次只收你1块钱，这个你能付得起吗？这个大学生说：这个价格我能够付得起。然后病人对治疗师充满感激，说治疗师不仅技术高超，而且人格高尚，不贪图钱财。两个人就在这样有点虚假的关系之间继续前行，结果两年之后，这个来访者病情没有任何改善，然后这个病人就开始抱怨治疗师说，你当然之所以只收我1块钱1小时的治疗费是因为你想拿我做实验，拿我练习你的技术，所以你不仅是一个技术不行的人，因为两年之内你没有改善我的症状，而且你也是一个道德败坏的人，因为你把来访者不当人而当成小白鼠。

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