温经汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：或月经不调，或久不受胎，或绝经后，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。

经典方证：下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。

延申症状：

1.以闭经为表现的疾病，如排卵异常、多囊卵巢综合征、闭经、黄体功能不足、子宫发育不全、不孕症等。

2.以子宫出血为表现的疾病，如习惯性流产、功能性子宫出血等。

3.更年期妇女出现的不明原因的消瘦或反复腹泻、食欲不振、唇口手掌干枯、下肢冷、失眠等，亦用于更年期抑郁状态。

4.以月经量少色淡、局部皮肤干燥为表现的痤疮、湿疹、指掌角化症、唇炎、脱发、干燥综合征、扳机指等。

四：适用体质

1.憔悴的女性多见：憔悴的女性多见，特别是瘦弱的更年期女性更常见。体型中等或消瘦，无浮肿；皮肤松弛、苍白变薄如透明，缺乏光泽；皱纹多，鱼尾纹明显，特别是过早出现皱纹；毛发细软发黄、干枯脱落，小腿几乎无毛；腹壁菲薄无力。但也有体型中等者。

2.口唇干燥黯淡：口唇干燥，色黯淡，不红润，不饱满，开裂、脱皮。

3.手掌干燥开裂：手掌、脚掌色黄干燥粗糙，易开裂或有毛刺，或有发热感。

4.腹部扁平无弹性：下腹部扁平微凹陷，弹性差；下腹部拘急坠胀感，或有尿频尿无力，或肛门下坠等。

5.闭经或稀发：月经量少居多，色淡或黑色；月经稀发或闭经，或不规则阴道出血；大多有流产史。体型肥满壮实，面色红润者慎用；子宫肌瘤或乳腺小叶增生者慎用；月经量多，色鲜红者慎用。

五：适用腹证

腹部压痛：脐旁及脐下为主要压痛区域，尤其是脐下2横指附近呈椭圆形抵抗及压痛。少腹压痛较少见，与当归四逆加吴萸生姜汤的腹股沟压痛有明显区别，压痛处一般无条索、硬结和肿块，这是与桂枝茯苓丸、桃核承气汤的重要区别。

2.腹部冷感与胀满：小腹部皮肤温度偏低，触诊时明显感觉寒冷，提示体内寒气较重。患者可能感到腹部胀满不适，尤其在月经期间或受寒后症状加重。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.芍药

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

3.当归

治腹部刺痛：其腹痛的部位多在少腹，其疼痛多为刺痛、绞痛、急痛，而且疼痛的程度较重。前人常用“刺痛不止”，“不可忍”等词语来表述。其腹痛可牵引到腰背，且多与妇人的月经、胎产有关。适用于当归者，可见羸瘦壮，皮肤多干枯，甚至脱屑，其脉多细。治腹痛多配芍药；手足厥冷，多配桂枝、细辛；肌肤甲错，两目黯黑者，可配桃仁、红花；崩漏者，多配阿胶、地黄；血痢腹痛者，多配黄连、黄芩、芍药、阿胶。

4.川穹

治腹痛头痛：使用指征与当归相似。川穹索状腹痛的范围较广，不仅为少腹痛，上腹部也有疼痛，甚至涉及胸胁、腰背，其疼痛的程度多为胀痛、刺痛。川穹还能治疗头痛，《神农本草经》谓川穹主“中风入脑，头痛寒痹”。当归多用于妇人，而川穹则男女均用。当归多用于瘦弱干枯者，川穹适用者不拘体型，形体充实者也可用之。川穹多用于情志病及头部疾病。

5.阿胶

治血证：《药征续编》中说："阿胶主治诸血证，故兼治心烦、不得眠者"。阿胶主治的出血，又以便血、子宫出血、尿血为主。其血色或淡红，或鲜红，但其质多淡多稀。便血多配黄芩、黄连，用量宜大；治子宫出血，多配当归、地黄；治尿血多配滑石、猪苓，用量不宜过大；咳血、虚羸，多配人参、麦冬、甘草、地黄。总之，仲景使用阿胶必见血证。其人多面色萎黄或苍白，皮肤枯焦，爪甲无血色。

6.吴茱萸

治腹痛头痛干呕手足厥冷：其疼痛为主症，其中腹痛、头痛较多见，也有胸痛者。腹痛为一种持续性的胀痛或钝痛，部位以上腹部、下腹部多见。头痛常常出现在头顶，其疼痛程度较重，常常伴有恶心呕吐，有的吐出大量清稀的涎唾，或吐出酸水苦水，或进食后即刻吐出等。也有伴有腹泻者。由于疼痛剧烈，常常四肢冰冷。患者对寒冷敏感，寒冷刺激常常引起发作。脉象是其特征。白芍亦治腹痛，但其腹痛呈痉挛性，为阵发性，并多伴有便秘，舌苔一般不后；而吴茱萸所治腹痛，为持续性的胀痛，甚至胀痛如锥刺，并多伴有干呕、厥冷而舌苔白厚。

7.人参

治心下痞硬：《药征》中说，人参主治心下痞坚、痞硬、支结；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。人参、黄连、茯苓三味，其功用大同小异：人参治心下痞硬而悸，黄连治心中烦而悸；茯苓治肉跳筋惕而悸。

生津益气：人参主治气液不足。在汗、吐、下以后体液不足的状态下可能会出现身体疼痛、烦躁不安、脉沉迟和恶寒，脉微等症状，此时可用人参。使用人参的客观指征有：一脉象由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；二体型逐渐消瘦，其上腹部变得扁平而硬；三是舌面干燥，有渴感，舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩，面色萎黄或苍白。

8．生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

9.半夏

半夏通常根生姜或干姜一起使用，在跟生姜一起使用的时候，主要用于改善以“呕吐”为代表的胃部各种异常状态；跟干姜一起使用的时候，也是同样的作用，对经肠胃排水反应具有“抑制性”作用，间接地对经肾脏排水反应具有“促进性”作用。《药征》中记载半夏的药效为“主治痰饮、呕吐。旁治心痛、逆满、咽中痛、咳、悸、腹中雷鸣。”，如果将“咳嗽”视为胸部水分积聚的状态（一种水毒状态），那么通过“经肾脏排水作用”来改善这种状态可能是半夏的“咳嗽改善作用”的机制。 吉益东洞说：“呕吐者，生姜为主。呕吐兼痰者，半夏为主。”

10.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

11.牡丹皮

活血凉血：牡丹皮具有清热凉血、活血化瘀、退虚热等主要功效。能有效清除营血分邪热，适用于热入营血导致的发斑、吐血、衄血等出血症状；对肝火旺盛引起的目赤肿痛、头痛眩晕、月经不调等症状有显著的缓急作用。牡丹皮能够促进血液循环、改善微循环、减轻淤血引起的疼痛、肿胀等症状；适用于淤血阻滞之闭经、痛经、跌打损伤、症瘕积聚等。

12.麦门冬

润肺止逆：麦门冬为黏滑性消炎药，甘，微苦而寒，具有镇咳止气上逆的作用。能够清心润肺，除烦邪热，消痰止咳。治血热妄行和咽喉不利。气上逆，有咳喘者，有气促者，有心动悸者，还有干呕不欲食者。咽喉不利，有咽干者，有咽痛者，有黏痰胶着难咳者。《金匱要略》中有：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”

强心滋阴：麦门冬强阴益精，有强壮作用，能够治痿蹶，虚劳客热，脉绝短气和经枯乳闭，其人多羸瘦，皮肤枯悴，脉多见数而无力，其舌则多红而嫩，舌苔少，甚或无苔。另麦门冬甘寒，滋补胃阴，同为治津液亏损的药，麦门冬滋阴以治咳为主，天花粉以治干渴为主，生地黄以干燥有血证为主。

七：临床加减

闭经而形体不消瘦者，加生麻黄，葛根。

心烦不安、口腔溃疡者，合黄连阿胶汤。

出血者，加生地黄。

大便干结、皮肤干燥粗糙者，加桃仁。

子宫虚寒，少腹冷者，肉桂易桂枝，去丹皮，麦冬，加艾叶，小茴香。

八：三部六病

归类：枢寒+枢虚

组方：枢寒用吴茱萸生姜，枢阳虚用桂枝甘草，枢血虚用当归芍药川穹阿胶，枢阴虚用麦门冬，枢气虚用人参甘草

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于气血虚弱，带有寒象之妇科诸病。主要用于月经不调、带下、子宫出血、阴道不定期出血、血脉证、更年期障碍(头晕眼花手足发冷者)、子宫发育不全、不孕症、习惯性流产、神经证、冻疮、干癣、手掌角化证、手掌烦热或干燥等。以气血虚寒为主要应用目标。其证有手掌烦热和口唇干燥，下腹膨胀或不快干；其他如月经不调、带下、阴道不定期出血、子宫出血、腰冷、腹痛、下利、头晕眼花、噫气、咳嗽等证候。本方虽为穹归胶艾汤之附方，更含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸等方意。当归、芍药、川穹治血虚贫血；阿胶、麦门冬润血之燥；人参、甘草补气之虚；吴茱萸、生姜、桂枝去寒而温养周身；半夏治带下又止呕逆，与麦门冬合之降逆，引上冲之气下啊行；牡丹皮有去下腹部淤血之功。诸味相伍，去寒冷，补气血，治诸症。

2.龙野一雄研究认为，温经汤是由芎归胶艾汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、炙甘草汤组合而成的。浅田宗伯对温经汤治疗目标的叙述是：这个方以胞门虚寒为目标，胞门就是指包括子宫、骨盆在内的整个小腹部，凡是妇人有血室虚弱、月水不调、腰冷腹痛、头痛、下血种种虚寒之候者用之。他认为，这个方是治疗整个少腹部(包括子宫)的一种虚寒证。可以治疗的临床症状，有月经不调的，有腰冷痛的，有腹痛的，有头痛的，有月经量多或者子宫出血的。另外，他还讲到几个适用症状：下血之症(就是子宫出血或者月经量多这一类症),口唇干燥、手脚烦热、上热下寒、无腹血块者可用之。若有癫块，血下不爽者，子宫出血量不多、淋漓不止的，可以用桂枝茯苓丸。假如更严重，即瘢块更大，淋漓不止更严重的话，就用桃仁承气汤。

3.本方与胶艾汤、当归芍药散之鉴别：本方与胶艾汤之主治有相似处，但口唇干燥，手心烦热之虚热证，而胶艾汤证所没有；又略似当归芍药散证，而本方证无水气症状，故与之不同。本方与下瘀血汤、抵当汤之鉴别：本方证“瘀血在少腹”何以不用下瘀血汤、抵当汤逐瘀？此者，因为下瘀血汤证与抵当汤证皆无下血证，病之重点在于瘀血，且病属阳证、实证，故直接运用逐瘀之法。本方证因瘀血而崩漏，且病人已年五十余，气血衰弱，证属虚证，故治宜温养气血兼以消瘀。前者意在逐瘀而安正，后者在于养正以祛邪。

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