经方躬行录学习笔记13（原文版权归闫云科先生）
小建中汤
（当归建中汤、黄芪建中汤）
【原文】
1．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。(100)
2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102)
3．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(《金匮要略》第六篇）
4．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。(《金匮要略》第十五篇）
5．妇人腹中痛，小建中汤主之。(《金匮要略》第二十二篇）
实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。
患者一般体质虚寒，瘦、白、弱。小儿可见发育不良，眉额阴黄，口鼻乌黑，头发稀疏，鼻梁太阳穴青筋暴露，自汗盗汗，食欲不振或挑食，疲劳萎靡，便干不畅，时腹自痛，四肢、手足发凉，易感冒，多数腹直肌紧张，也有松软可见肠道痉挛无定处对象，舌质淡，脉细数。
【组成】
饴糖30g桂枝10g白芍20g炙甘草6g生姜10g红枣12枚
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，去渣，入饴糖再煮，至溶化，于早、午、晚饭前服。
【主治】
腹痛，喜温喜按，或虚劳里急，心悸，衄血，梦遗，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，身黄，脉弦细者。
【加减】
1．少腹疼痛，经后腹痛加当归。（当归建中汤）
2．自汗短气，加黄芪。（黄芪建中汤）
3．脉沉肢冷，加附子。（附子建中汤）
4．心悸眩晕，腹中上冲，属水气凌心者，加茯苓。（茯苓建中汤）
久病必虚，若胃中热辣烧痛加蒲公英40g；大便不通加大黄；纳差、食积饭后加重者加山楂、鸡内金。
【禁忌】
1．呕家不可服。（甘能动呕）
2．中满者，忌之。（中满忌甘）
3．口渴思冷者，忌之。
4．腹痛拒压者，忌之。
补充禁忌：
1.肺结核禁用建中汤类。
2.阴虚化热者不宜。
3.糖尿病患者注意观察血糖，以防酮症酸中毒，可以减少饴糖用量，中病则止。若酸中毒呕吐，可用小半夏加茯苓汤。
【类方】
1．桂枝加芍药汤：同可治虚寒腹痛。不同者，桂枝加芍药汤证表证未解，气血不和。小建中汤证以虚劳为主，绝无表证。
2．理中汤；同为温补中焦，治虚寒腹痛之方。不同者，理中汤偏于温中祛寒，用于止吐止利；小建中汤偏于调和营卫，用于缓急止痛。
3．桂枝甘草汤：同为治心悸之方。然桂枝甘草汤证之心悸，为汗出过多，心阳受损所致；小建中汤证之心悸系脾胃虚弱，血气不足引起。
【运用】
1．此方治痢，不分赤白新久，但腹中大痛者神速，其脉弦急，或涩浮大，按之空虚或举按皆无力者。(《证治准绳》)
2．月事将行，必先腹痛，脉虚，此多属血亏，本方加当归。(《经方实验录》)
3．不问男女，或急性、慢性疾患而发之腹痛，呈贫血虚寒型，按之则痛减。或手足冷，心下悸。腹痛，时喜屈卧、喜温罨、手扪。着寒则易痛，脉弱，遗精，体温不足，畏风寒，神经性衰弱体质者。(《古方临床之运用》)
4．消化不良，胃弛缓，胃下垂，胃或十二指肠溃疡，慢性肝炎，眼睑下垂。(《伤寒论方运用法》)
5．便秘九年。产后加重，腹隐痛，食后神疲，短气乏力。(《辽宁中医杂志》1988;4:29)
6．高热不退。兼渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄。(《陕西中医》1980;5:35)
7．消渴。症见面色不华，小便清长，舌淡，脉沉无力。(《湖南中医杂志》1991;6:34)
8．半身不遂。伴肌肤发凉，汗出恶风，舌胖大偏淡，脉沉迟。(《当代医家论经方》)
9.胃黏膜脱垂。症见饥饿则胃脘痛，怕冷便溏，汗出恶风，脉缓。(《经方传真》)
10．合附子理中汤治40余日未便，20余日未食。其人无所苦，唯脉结代。(《余听鸿医案》)
11．发热无汗，屡发散，汗不出，脉弦迟，面白露晴。(《谢映庐医案》)
小建中汤的其他运用：
1.多用于虚性胃肠疾病。有表证兼中虚，或腹中急痛，或表不解烦，血虚心悸，不呕。可用于虚寒性胃肠溃疡，肠道结核，肠痉挛，腹膜炎，肠疝，血虚型心悸，虚弱紫癜性衄血，肢冷尿频。因加重芍药兼饴糖有助于通便。
2.肠系膜淋巴结肿大，偏寒性的用小建中汤。（偏热性的用小柴胡汤，中性的合方或柴胡桂枝汤，寒热严重的用寒疝热疝的方剂）
3.肌肉萎缩、肌无力。
4.妇人腹中痛，可与当归芍药散合用。
5.治疗小儿体弱厌食症瘦弱，能增肥。
6.治疗小儿多动症，合桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤（即加常山、龙骨、牡蛎）、栀子豉汤。
7.治疗梦遗，重症不梦而遗用桂枝加龙骨牡蛎汤。
8.治疗咽干口燥，阴虚手足烦热。（郁热用青蒿鳖甲汤，津亏严重用引火汤，浮阳外越用潜阳封髓丹）
9.少腹拘急或不仁，包括睾丸阴茎缩痛，房事后阴道痛、出血、小腹痛，无腰酸痛。（腰酸痛用肾气丸）
10.小建中汤是补肝第一方。
当归建中汤的运用：
此方曾荣修老先生用于妇科病，调经补血化瘀。
1.重用当归温补兼化瘀，虚弱、术后、攻下之后必用饴糖100g。
组成：当归20-30g,桂枝10g,芍药20g,炙甘草10g,大枣10g,生姜10g，炒麦芽10g或饴糖100g。
2.经期提前延后、淋漓不停、恶露或崩漏，一般为血瘀（血热者崩漏用芩连四物汤除外）。瘀血者，舌面瘀斑、舌底青筋，脉沉，口干不欲饮，夜间病重，一般小腹急结、少腹压痛，腹腰刺痛，气机不畅而胀。
3.经期腹痛，胃脘痛，色淡、脉缓、苔白，虚寒之象，直接用本方。
4.一般瘀血，量少，色暗紫，瘀块小，脉沉，合失笑散，即加蒲黄10g，五灵脂10g。例如刮宫后眩晕、乏力、纳差，脉浮弦数无力（不沉），苔白，虚弱性且瘀血不严重者。
5.皮下出血紫斑，脉沉，瘀血造成血压低，原方加桃仁10g红花10g香附10g川芎10g。
6.血崩，兼有瘀血，化瘀兼止血，加蒲黄10g、五灵脂10g，分两次冲三七粉10g，严重者再加乌贼骨12g，茜草10g。
7.刮宫、结扎、人流等术后，月经提前量多，血块，口干不欲饮食，腰胀痛，溲白，头眩心悸，脉沉，苔白。先用桃核承气汤1-3服去瘀血，出血量增多排血块至渐无，再用当归建中汤合失笑散温补化瘀（饴糖用100g）。
攻下去瘀血，寒者宜加附子温下，或合大黄附子细辛汤。
蓄血证导致失明的，治疗方案同上。
8.水湿合苓桂术甘汤，肾阳虚加肾精三味狗脊、续断、杜仲。
当归建中汤其他运用：
1.用于下部失血证。体寒血虚者，失血多加地黄阿胶，胜过十全大补汤。上部失血用千金肺伤汤（人参、生姜、桂心、阿胶、紫菀、干地黄、桑根白皮、饴糖）。
2.当归建中汤与黄芪建中汤合，为归芪建中汤，可用于气血两虚者孕期见红。
3.日本华冈青洲用于化脓性肿物、溃疡、痈、疖、痔瘘。
黄芪建中汤的运用：
1.体寒虚劳，易感冒，汗出恶风严重，自汗盗汗，皮肤枯燥，里急腹痛。
2.治疗虚劳里急的瘰疬。
3.治疗疲劳虚弱、腹痛便溏、舌淡脉微的黄疸、痿黄、虚热。
4.治疗自汗。
5.日本大冢敬节治疗过小建中汤证的中耳炎。
6.用于术后刀口不愈合。因黄芪有营养肌肤、愈合伤口、止盗汗、调血压作用。
【浅议】
此为温养中气，补益心脾，调和营卫，缓急止痛之方。临床使用着眼于虚寒二字，以腹痛绵绵，喜温喜压，得食痛缓，舌淡苔白润，脉象虚弦为目标。
本证以心脾不足、气血双亏，阴阳两虚为特点。何以既有咽干口燥、手足烦热之热象，复有腹痛、喜温畏寒之寒证？徐忠可《金匮要略论注》云："元阳之气不能内统精血，则营枯而虚，里气乃急，为悸、为衄、为腹中痛、梦失精；元阳之气不能外充四肢、口咽，则阳虚而燥，为四肢酸痛、为手足烦、为咽干口燥。"似此寒热错杂，异于黄连汤、三泻心汤证之寒热错杂，故非寒热并用可医，唯从健运脾胃，温中补虚中求之。《灵枢·终始篇》云："阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药"，此糖为君药之解释也。尤怡亦云："中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者必求于中气，求中气之立者必以建中。"中者，脾胃也，为后天之本，居中州，运四旁。若中气得充，脾胃得健，自能化生气血，以滋养脏腑髓脑、四肢百骸，调和营卫，扶正祛邪。小建中汤可引阳从阴，引阴从阳，使其平秘，则虚劳诸症自失。故诸多慢性病，呈中焦虚寒、气血不足者可从脾胃着手，投本方求效。
中气不足，脾胃虚寒，可由饮食不节、劳倦过度、大病、久病、或攻伐太过、滥用抗生素引起。临床常见脘腹疼痛、憋胀。疼痛特点为绵绵作痛，喜温喜压，饥饿则痛，得食可缓；憋胀特点呈坠胀，站立或活动则甚，睡卧则缓。腹诊时腹壁柔软而薄，腹直肌紧张拘挛，心下、当脐动气应手。此外，复有诸多虚寒、虚热证，如面色萎黄，或苍白少华，畏寒喜温，体倦乏力，不耐繁劳，精神萎靡，情绪低落，心悸短气汗出，劳则加剧，长期低热，颧赤少寐，饮食无味，消化不良，手心热，手背、手指凉，咽干口燥，渴不欲饮，或渴喜热饮，小便清长，大便溏薄，小腿转筋，舌质淡嫩，苔薄白润，脉弦细缓等。
饴糖甘甜，补虚健脾，本属君药，多售于冬季，夏秋难得一见。余临床常以糖果店之麦芽糖果，或调味品店稻穗麦芽糖，或甘温之白术、甘平之山药代之。若二药合用，健脾阳，益脾阴，亦可收饴糖之效。
【病案】
1．结核性胸膜炎
连某，女，68岁。性格乖戾，喜拨草寻蛇，好怨天尤人，生活中无一日安枕无忧，无一时心气平和，常因微不足道之事大动肝火，干戈息后寻医问药，一年服药十二月，虽女娲亦难补怒气冲破之天。患高血压、疑似冠心病十余年，心悸、短气、心烦、失眠如疽附骨。因其每有胸胁苦满，口干思冷等肝气郁结、阴虚火旺之状，常以小柴胡汤合百合地黄汤加减调理。今夏复病结核性胸膜炎，胸水漫至第六肋，住院抗痨治疗月余，仅胸水略减而已。午后低热，饮食不思，腹满时痛，口干不欲饮。昔日狂食水果，而今食后满痛益甚，大便溏，日一二行。咳引胸痛，痰黏不爽。腹诊检查，腹壁柔软，腹肌如板拒压。视其舌，红瘦无苔，诊其脉，沉弦而细。
脉证观之，此悬饮也。若形气俱实，脉象有力，十枣汤证也。本案患者素为虚劳，因五联抗痨药、激素、大量液体滴入，阴虚火旺之体遂见脾胃虚寒之象，所谓阴损及阳是也。且肝木横逆、脾胃虚损，小建中汤适应证也。小建中汤和营卫、建中气，中气健则纳运衡常，营卫和则腹满不食、胸水寒热自然消于无形。因一派虚寒之症，故虽舌红少津，桂枝当无忌也。
桂枝10g白芍20g炙甘草10g白术15g山药15g红枣12枚三剂，与抗痨西药间隔30分。
二诊：知饥思食，腹满痛减，余症皆轻，精神一振。守方三剂。
患者气恼随生，胸满烦惊屡伴，之后之治，或合小柴胡汤，或改桂枝加龙骨牡蛎汤，共服药26剂，再行透视，胸水尽矣。
2．月经过多
蔚某，女，40岁。月经量多，已半年余，某医院经血液检验、 B 超子宫，诊断为功能性子宫出血。疗效不显，于2006年4月3日来诊。经行后期，量多如崩，色暗杂块，少腹不痛，已汛一日。素神疲乏力，动则汗出。胃纳一般，饥饿则胃不适，腹胀满，大便干秘，日一行，饮食冷则泄泻。望其面黄少华，唇色不荣，舌质淡，苔白腻。诊得脉象沉细，腹软无压痛。
脉证观之，此脾胃虚寒，气不摄血也。考血之生、之行，皆责于脾。脾虚则难以受气取汁，变化而赤；统摄无权，是以如崩如注。今正临经期，当补气治之，遵先贤有形之血难以速生，无形之气需当急固也。拟黄芪建中汤：
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙甘草10g白术15g三七粉3g生姜5g红枣10枚三剂
二诊：出血减少，五日即净。仍神疲汗出，大便干秘，中虚短时难复也。上方减三七，加白术为30g十剂
三诊：精神充沛，诸症皆轻。此届月经依时而至，惧量仍多，又来求诊，望其面唇红润，舌淡红，苔薄白。诊得脉象沉细略数。中气渐复，血海自盈，统摄有力，谅其有制不妄。为防万一，嘱原方续服五剂。
3．不食
郭某，男，18岁。本就脾胃虚弱，少食不化，自认为饮食积聚，两日服开胸顺气丸六袋（6g／袋），若贫者遭劫、困者被掠，致中州一虚再虚。症见面色黯淡萎黄，体倦无力，饮食不思，食后气逆欲吐，腹痛肠鸣，大便干秘，心下悸动，小腹下坠，喜温喜卧。诊腹软而不痛。舌淡红，苔薄白，脉象弦细无力。
脉证分析，证属脾胃虚弱，运化无力，肝木乘土，升降失调。治当温补脾胃，和肝缓急。拟黄芪建中汤治之：
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片红枣5枚饴糖30g三剂
二诊：药后思食，惟食后心下胀满。恶心减轻，腹痛下坠亦止，大便仍秘。口干口苦，脉弦细弱。此脾胃虚弱，一时难复，培土建中，法不可更。拟理中汤加减：
党参15g白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂
三诊：诸症减轻，日趋向愈，嘱服参苓白术散以资巩固。
4.脘痛
常某，男，38岁，农民，1993年2月9日初诊。脘腹疼痛两年余，加重十余日，多痛于饥饿之际。近十余日，每至子夜因痛而醒，喜温喜压，得食可缓。纳食一般，二便正常，不暖逆，不吞酸。观其面色萎黄少华，舌淡微红，知其气血失充；闻其语声低微，亦系不足之候；诊其腹无所苦，六脉弦缓无力，皆一派虚寒证象。
《沈氏尊生》云："胃病有虚实，总以按之痛止者为虚，……按之痛甚者为实。"而夜间痛甚者，瘀滞也。由是观之，本案虚实相兼，而以虚寒为主，瘀滞次也。拟黄芪建中汤加味：
黄芪30g桂枝10g赤白芍各20g炙草10g灵脂10g香附10g饴糖30g生姜10片红枣5枚三剂
二诊：疼痛止，胃纳增，要求再服，以冀根治。与原方三剂，惟去灵脂耳。
