炙甘草汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：消瘦肤枯，贫血貌，短气，胸满，咳嗽声嘶，心动悸，脉结代

经典方证：脉结代，心动悸。治虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸。肺痿涎唾多，心中温温液液者。

延申症状：

1.出血性疾病，特别是咯血、创伤性大出血、子宫出血、便血、尿血导致贫血者。

2.以消瘦、贫血为表现的疾病，如食道癌、胃癌、肾癌、口腔癌等癌症晚期恶液质者，或肿瘤放化疗后体质极度虚弱者。

3.以心律失常为表现的疾病，如病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进等。

4.以咳嗽、气短为表现的疾病，如肺癌、喉癌、肺结核、肺气肿、肺心病等。

5.以营养不良为特征的复发性口腔溃疡、口腔黏膜糜烂、口腔癌等。

四：适用体质

1.羸瘦、贫血、唇舌淡：肌肉萎缩，皮肤干枯，表情淡漠，面色憔悴；贫血貌，或萎黄，或苍白； 口唇淡白，舌淡苔少。

2.心律不齐、血压低：心律失常，或快或慢，经常有心悸气短感，或汗出而胸闷，呼吸浅表，不耐疲劳，疲倦。血压低，脉细弱，或数或缓，以脉数为多见。

3.大便干结难解：大便干结难解，每次排便时气短心慌、虚汗淋漓。

4.胃口好：使用大剂量地黄，需要消化功能健全者。肥胖水肿者、高血压患者、有血栓或高黏血症者，慎用炙甘草汤。

五：适用腹证

1.腹软弱无力：腹部触诊时感觉肌肉松弛无力，缺乏弹性，这是炙甘草汤证最典型的腹诊特征 。患者常表现为整体状况较差，腹部肌肉张力明显不足。部分患者可出现腹直肌紧张，但整体腹力仍较弱，这种紧张多与心悸、焦虑等精神症状相关 。患者常表现为体型瘦长，腹壁薄，皮肤干枯，面色萎黄或苍白，呈贫血貌。

2.心下悸与脐下悸：心窝部（心下）和脐下部有明显的悸动感，这是腹部大动脉搏动亢进的表现 。患者常能自行感知到这些部位的异常跳动。腹诊时可明显触及脐部或脐周的异常搏动，这是心阳不足、血脉失养的外在表现。部分患者甚至在外观上就能看到脐部的异常跳动。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

3.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

4.大枣

治挛引强急: 主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

5.阿胶

治血证：《药征续编》中说："阿胶主治诸血证，故兼治心烦、不得眠者"。阿胶主治的出血，又以便血、子宫出血、尿血为主。其血色或淡红，或鲜红，但其质多淡多稀。便血多配黄芩、黄连，用量宜大；治子宫出血，多配当归、地黄；治尿血多配滑石、猪苓，用量不宜过大；咳血、虚羸，多配人参、麦冬、甘草、地黄。总之，仲景使用阿胶必见血证。其人多面色萎黄或苍白，皮肤枯焦，爪甲无血色。

6.地黄

凉血生血：地黄性寒，微苦微甘，最善清热、凉血、化瘀血、生新血，治血热妄行吐血、衄血，二便因热下血。其中含有铁质，故晒之蒸之则黑，其生血凉血之力，亦赖所含之铁质也。《神农本草经》中说地黄“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹。”

7.人参

治心下痞硬：《药征》中说，人参主治心下痞坚、痞硬、支结；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。人参、黄连、茯苓三味，其功用大同小异：人参治心下痞硬而悸，黄连治心中烦而悸；茯苓治肉跳筋惕而悸。

生津益气：人参主治气液不足。在汗、吐、下以后体液不足的状态下可能会出现身体疼痛、烦躁不安、脉沉迟和恶寒，脉微等症状，此时可用人参。使用人参的客观指征有：一脉象由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；二体型逐渐消瘦，其上腹部变得扁平而硬；三是舌面干燥，有渴感，舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩，面色萎黄或苍白。

8.麦门冬

润肺止逆：麦门冬为黏滑性消炎药，甘，微苦而寒，具有镇咳止气上逆的作用。能够清心润肺，除烦邪热，消痰止咳。治血热妄行和咽喉不利。气上逆，有咳喘者，有气促者，有心动悸者，还有干呕不欲食者。咽喉不利，有咽干者，有咽痛者，有黏痰胶着难咳者。《金匱要略》中有：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”

强心滋阴：麦门冬强阴益精，有强壮作用，能够治痿蹶，虚劳客热，脉绝短气和经枯乳闭，其人多羸瘦，皮肤枯悴，脉多见数而无力，其舌则多红而嫩，舌苔少，甚或无苔。另麦门冬甘寒，滋补胃阴，同为治津液亏损的药，麦门冬滋阴以治咳为主，天花粉以治干渴为主，生地黄以干燥有血证为主。

9.麻仁

通便滋阴：麻子仁的核心功效是润肠通便，尤其适用于老人、产妇及体虚津液不足导致的肠燥便秘；同时兼具滋阴补虚、活血等作用，适用于血虚津亏，心阴不足，心悸不安等症状。

七：临床加减

舌红瘦、出血者，可以去姜桂。

尿血，合猪苓汤。

症见神疲懒言，少气短气，舌淡，脉缓弱，可加黄芪，附子。

八：三部六病

归类：枢虚

组方：枢阳虚用桂枝甘草，枢气虚用人参，枢血虚用阿胶地黄，枢阴虚用麦门冬。

九：注意事项

1.本方与桂枝加龙骨牡蛎汤两方均能治疗瘦弱之人的心悸。但桂枝加龙骨牡蛎汤证有多梦、头昏、盗汗、自汗，以精神神经症状为主；而本方证有贫血、短气、便秘，以心血管系统症状为主。前者脉空大，后者脉细弱不齐。

2.《汉方诊疗要览》中说，本方的适应症为(1)突眼性甲状腺肿。(2)心脏病。(3)神经性心动过速。但均必须以面色欠华的虚弱患者，易自汗，易疲劳，主诉心动过速为应用指征。

3.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于虚性之心机能亢进者。即气血皆衰，邪气逆动，心下急迫，心动悸，或脉结代者。上焦心肺俱虚，虚则内热增，胸间失润。结脉由代偿性期外收缩引起，代脉由房室不完全传导阻滞所致。本方多用于肠伤寒、肺炎等热性病之高热，动悸，虚烦不眠，脉结代；以及心脏瓣膜病、心悸亢进、心律不齐、心内膜炎、交感神经紧张症、高血压等。适用目标以主诉营养不良，躁甚，皮肤枯燥，易疲劳，手足烦热，口干，大便秘结，呼吸热，心悸亢进，呼吸困难等，属虚证者为目标。

4.浅田宗伯说，此方以心动悸为目的。凡心血不足，气管动摇而成悸，而心之血动不达于血脉，时有间歇，故脉结代也。此方能滋养心脏之血，润流脉路，是以不仅治动悸，对于人迎附近之血脉凝滞、气急促迫者亦有效，此余数十年之经验也。又肺痿之少气、胸动甚者，用之有一时之效，龙野之秋山玄瑞以此方加桔梗为肺痿之主方，盖据于《金匮》也。又此方与《局方》人参养荣汤所治相同，此方主因外邪而致津液枯槁、腹部有动气者，养荣汤则不拘于外邪之有无，主气血衰弱、动气在肉下者。盖后世之人参养荣汤、滋阴降火汤皆出自此方，故二方之场合大抵可用此方，但结、悸之证用此二方无效。又按此方配伍颇妙，有奇效，故虚证发热、疲劳倦怠之热病者可用此方。其故者，甘、桂助阳气、补元气，生地、麻、人、门、胶润燥云。留心运用，可在仲师不言之处取效。此方之意，凉而补元气也，故非温补，乃在平补与冷补之间，宜于有碍于温补之燥气者，又宜于所谓阳气虚而有火之症。又补上焦之元气者，补心也，世人不知，惜哉。

5.《腹诊奇览》中，对动悸有详细说明。动者，动也，神气动而称动。按腹底，指下扑通扑通动而不止者，为动气也。轻按腹皮，微动应指，重按反无者，为悸。然“悸”有惧怕之意，类于气弱，故不限于心中，心下、脐下有气弱不安之感者亦为悸。动为本，悸为末。动有形，悸无形。悸必从动而发，故连称动悸。然动未必悸，故动悸有别，其证各异。且动为动脉之根本，并非为病，已如前述。但若失其常，不安其舍时，则视之为病。悸为病证，其所发之处有三，即心中、心下、脐下，且其候不一。

虚里之动，在左乳下。凡动在胸腹者，多应于此，甚者在右乳下。此动素高者，属痰饮，可随证遣用苓桂术甘汤类治之。伤寒热证，此动盛者，后有大患，不可忽视。或曰：虚里动而亢进者，多痰饮、食郁。此动亢进，不能行步者，脾气不调也。原宗甫曰：“此动频者，半夏之证也。”

心动悸者，属炙甘草汤证，覆手按压而得之。其他，每诊病人，必先覆手按压，以候心胸动静为要。心胸汩汩而动者，诸证有别，纷然易淆。有热烦者，柴胡证类、泻心证类；虚烦者，栀子豉证、酸枣仁汤证、竹叶石膏汤证之类；气上冲者，诸桂枝辈，有脐上动之证；气上冲而急迫者，甘草干姜汤、小建中汤、桂枝甘草汤证之类；痰饮者，苓桂五味甘草汤证、小青龙汤证、苓桂术甘汤证之类。宗甫曰：“膻中以上，悸而不热烦者，麻黄汤证也。”当合外证与腹证而别之。

动气迫心，胸满、短气、烦闷，或喘急，或干呕，或瘛疭，或上窜欲死者，危急之证也，当用风引汤、紫石寒食散。不可妄投吐方及走马、备急类方。

动气在上脘中间，强者，桂枝类证；或发惊狂、烦狂、心烦、心悸、烦躁、目眩等证者，诸如龙骨牡蛎汤类证；或心下痞者，泻心汤类证。亦当据外证与腹证而分辨之。

动气在心中，背五六脊椎彻痛者，或动气从上脘逼于心下，脐下空虚者，为危重（垂死之候，不能妄论其治法）。

动气在中脘周围，按之浮者，概表证也，首选诸桂枝辈。若胸实有力，上中脘之动气愈按愈强者，实邪在里或胃内实，其动气沉实而有力，当选大柴胡加芒硝或承气辈。

往期内容回顾：