背景：在因急性非创伤性脑出血住院的患者中，预防性抗癫痫药物的使用、类型和持续时间存在实践异质性。
方法：我们进行了一项系统回顾和荟萃分析，评估了因急性非创伤性脑出血住院的成人患者中使用抗癫痫药物进行一级预防。评估了以下人群、干预、比较和结局问题：(1) 对于无临床或脑电图癫痫发作史的急性脑出血患者，是否应使用抗癫痫药物对比不使用？(2) 如果使用抗癫痫药物，应优先使用左乙拉西坦还是苯妥英/磷苯妥英？(3) 如果使用抗癫痫药物，预防持续时间应是长程（>7天）还是短程（≤7天）？评估的主要结局是早期癫痫发作（≤14天）、晚期癫痫发作（>14天）、不良事件、死亡率以及功能和认知结局。我们使用推荐分级的评估、制定与评价方法来制定推荐意见。
结果：初始文献检索得到1988篇文章，其中15篇构成了推荐意见的基础。PICO 1：尽管抗癫痫药物对早期或晚期癫痫发作或死亡率结局没有显著影响，但荟萃分析表明，使用预防性抗癫痫药物会增加不良事件，并在90天时导致不良功能结局的相对风险更高。PICO 2：与左乙拉西坦相比，我们未检测到苯妥英/磷苯妥英对早期癫痫发作或不良事件有任何显著的正面或负面影响，尽管点估计值倾向于支持左乙拉西坦。PICO 3：基于一项决策分析，较短持续时间的抗癫痫药物预防与质量调整生命年增加相关。
结论：我们建议避免在因急性非创伤性脑出血住院的成人患者中使用预防性抗癫痫药物（弱推荐，证据质量极低）。如果使用，我们建议使用左乙拉西坦而非苯妥英/磷苯妥英（弱推荐，证据质量极低），且使用短程（≤7天；弱推荐，证据质量极低）。
学习总结笔记
一、指南核心信息
1. 制定机构：神经危重症学会（Neurocritical Care Society，NCS）
2. 研究方法：基于GRADE方法学，对1946年-2022年相关文献进行系统综述和荟萃分析，初筛1988篇文献，最终15篇为推荐依据，聚焦3个PICO核心问题，评估抗癫痫药物（ASM）预防的疗效、药物选择及使用时长。
3. 适用人群：急性自发性非创伤性脑出血住院成年患者，无既往临床/脑电图癫痫史、无脑出血前ASM用药史，涵盖脑叶、深部/皮质下、纯脑室内出血等类型。
二、核心研究结果（3个PICO问题）
PICO 1：无癫痫史的急性脑出血患者，是否应使用ASM预防
1. 癫痫预防效果：ASM对早期（≤14天）、晚期（>14天）癫痫发生及死亡率无显著影响，荟萃分析合并风险比（RR）接近1.0，置信区间均跨越1。
2. 不良结局：使用ASM的患者不良事件发生率显著升高（RR=1.95，95%CI 1.03-3.68），90天不良功能结局（改良Rankin量表mRS 4-6分）相对风险更高（RR=1.17，95%CI 1.02-1.35）；1个月认知功能评分更低，3/12个月无显著差异。
3. 文献局限性：多数研究仅记录临床癫痫，脑电图（EEG）使用不足，电graphic癫痫（亚临床）可能漏报；部分研究ASM剂量不明确、未滴定至治疗浓度；回顾性研究存在治疗偏倚。
PICO 2：若使用ASM，优先选择左乙拉西坦（LEV）还是苯妥英/磷苯妥英（PHT/fPHT）
1. 癫痫预防：仅1项非随机对照研究显示，LEV在降低早期癫痫发生上有趋势性优势（RR=0.09），但无统计学意义；无研究对比两者晚期癫痫预防效果。
2. 不良事件：3项非随机对照研究荟萃分析显示，LEV不良事件发生率有更低趋势（RR=2.62），无统计学意义；PHT不良事件含发热、皮疹、史蒂文斯-约翰逊综合征等，LEV主要为血小板减少。
3. 功能结局：校正混杂因素后，PHT与90天不良功能结局显著相关（校正比值比OR=9.0，95%CI 1.2-68.5）。
4. 药物特性：LEV药物相互作用更少、药代动力学线性更优、白蛋白结合率极低，临床应用更广泛；PHT需滴定剂量、监测血药浓度，且易发生并发症。
PICO 3：若使用ASM，应长期（>7天）还是短期（≤7天）预防
1. 生活质量：决策分析显示，短期ASM预防可提高质量调整生命年（QALY），多数场景下优于长期使用；基于2HELPS2B EEG风险评分的风险导向策略效果更优。
2. 癫痫预防：2项小样本随机对照研究显示，4-6周ASM预防与安慰剂相比，晚期癫痫发生率无差异。
3. 不良结局：长期使用会增加ASM暴露时间，不良事件风险升高；且ASM相关的90天功能、认知不良结局风险持续存在。
三、指南推荐意见（均为弱推荐，极低质量证据）
1. 整体预防：建议避免对急性非创伤性脑出血住院成年患者使用预防性ASM。
2. 药物选择：若必须使用预防性ASM，建议优先使用左乙拉西坦（LEV），而非苯妥英/磷苯妥英（PHT/fPHT）。
3. 使用时长：若必须使用预防性ASM，建议短期使用（≤7天），而非长期使用（>7天）。
四、临床实践建议（专家共识）
（一）ASM使用的风险分层
1. 利用2HELPS2B评分（基于EEG结果和癫痫史，0分低危、1分中危、≥2分高危）评估癫痫风险，仅对中/高危患者考虑预防性ASM，低危患者避免使用。
2. 对昏迷、检查受限或既往有癫痫的高风险患者，若无持续视频EEG，可采用短程EEG/快速反应EEG替代（灵敏度低于持续EEG）。
（二）药物使用细节
1. LEV剂量：肌酐清除率>30mL/min者，起始剂量750-1000mg每日两次；≥130mL/min者需更高/更频繁剂量；≤30mL/min者，500mg每日1-2次，建议监测血药浓度并调整。
2. 替代药物：拉考酰胺、布瓦西坦等新型ASM精神副作用更少，可用于LEV不耐受者，但价格更高，静脉制剂适用于重症/肠内吸收不佳患者。
3. PHT：因药物相互作用、需监测血药浓度、并发症多，且与LEV无成本优势，临床不优先推荐。
（三）使用时长与监测
1. 无高风险EEG特征者，ASM预防不超过7天；若出现早期癫痫，立即启动ASM治疗。
2. 高风险患者出院后可继续ASM，3-6个月复查动态EEG，评估是否减药/停药；对癫痫患者常规进行驾驶、重型机械操作的健康宣教。
（四）EEG监测
1. 对脑叶/深部脑出血患者常规行持续EEG监测，幕下脑出血因癫痫风险低，可减少使用。
2. 若EEG发现癫痫样放电、ictal-interictal连续现象等高危特征，可考虑启动预防性ASM。
五、关键结论与研究局限性
（一）核心结论
1. 预防性ASM对非创伤性脑出血患者的癫痫预防无显著获益，反而增加不良事件和不良功能结局风险，不建议常规使用。
2. 若临床需使用，优先选择左乙拉西坦，且使用时长控制在7天内；EEG风险分层可指导个体化ASM使用。
3. 临床需警惕亚临床电graphic癫痫，加强EEG监测，对明确癫痫发作者及时启动ASM治疗。
（二）研究局限性
1. 多数研究未常规行持续EEG，电graphic癫痫漏报，癫痫结局评估偏倚；部分研究ASM剂量不足、未滴定至治疗浓度。
2. 不良事件收集缺乏标准化工具，新型ASM（拉考酰胺、布瓦西坦等）相关研究不足，无法评估其疗效和安全性。
3. 未研究ASM在癫痫样放电/ictal-interictal连续现象患者中的理想使用时长；未评估ASM预防的成本效益。
（三）未来研究方向
需开展设计良好的随机对照试验，评估新型ASM在非创伤性脑出血患者中的疗效和安全性；建立标准化的癫痫（含电graphic）评估和不良事件收集体系；探索基于EEG的风险导向ASM使用策略的长期获益。
六. 核心临床启示
1.首要原则是“避免常规预防”。不应给所有脑出血患者常规开具预防性抗癫痫药物。
2.决策应个体化，结合连续脑电图监测进行风险分层是关键步骤。
3.如果决定用药，应首选左乙拉西坦，并尽量将疗程限制在7天以内。
4.本指南的推荐强度弱、证据质量低，凸显了该领域亟需设计严谨的大规模随机对照试验，特别是纳入系统脑电图监测和新型ASM的研究。
总而言之，这份指南的核心精神是：对于非创伤性脑出血患者，预防癫痫应更倚重监测与风险评估，而非药物的常规预防；若用药，需精选药物并短程使用。
