如何理解应用柴胡桂枝干姜汤学习笔记1
●娄绍昆讲课小结柴胡桂枝干姜汤方病机与症状表现为：
ⅰ水饮停滞：脐部悸动，但头汗出、口干、小便不利
ⅱ津液不足：口干，小便不利
ⅲ水热微结：胁肋下缘小结节状物。
ⅳ少阳病：往来寒热，胸胁苦满(胸包括心、肺，胁包括侧胸部和沿肋骨弓的部分。苦满是患者自觉痛苦而胀满的意思，有时出现压重感、疼痛)。大柴胡汤证之胸胁苦满的程度最强，小柴胡汤证次之，而柴胡桂枝干姜汤证最弱。日本学者认为本方除胸胁满微结的腹证，还有“胸腹跳动”，“胸腹跳动”可以延伸为心律不齐或脉象结代，且有使用本方治疗脉象结代的病例。
是属于弱的少阳症，趋向阴证，在柴胡剂中用于最虚之场合。他认为：柴胡剂对称方式：大柴胡汤（实）-小柴胡（对称轴）-柴胡桂枝干姜汤（虚）
腹诊：柴胡桂枝干姜汤证稍有胸胁苦满，其上腹角偏狭窄，腹肌松软弹力偏弱，并伴有脐上悸动。如果把胸胁苦满的抵抗程度以5分计算的话，大柴胡汤证为4～5分，小柴胡汤证为2～3分，柴胡桂枝干姜汤证为1～2分。
柴胡桂枝干姜汤方子里的7味药可分为四组:第一组是柴胡、黄芩，主要针对胸胁苦满、往来寒热;第二组是牡蛎、栝楼根，主要针对口干、渴、小便不利，《金匮》里边就有栝楼牡蛎散;第三组是桂枝、甘草，主要针对悸动以及整个头部、颈部的汗多，身上汗不多，导致水饮停滞、小便不利、口渴，这个和茵陈蒿汤有点相似;第四组是甘草干姜汤，主要是防止水液的流失。这就是柴胡桂枝干姜汤的整个结构其治疗的目标也很明确了。
柴胡桂枝干姜汤的治疗目标：体能偏弱，胸胁苦满，往来寒热，口渴，小便不利，整个肚脐上的悸动，同时有头汗出。临床上只要把握了这个治疗目标，疗效就会好。……柴胡桂枝干姜汤证有点接近柴胡加龙骨牡蛎汤证，但是要比它更虚，同时也没有胸满烦惊的症状。考虑到脸特别白、腰腿特别冷，有三阴病夹杂，可加附片5g左右。如果患者吃柴胡桂枝干姜汤加附子，还是恶寒，头汗不止，就要用桂枝汤加附子，通过加附子才能解决恶寒、自汗的这种阳气不足。
如果针灸，可选大椎、间使、阳陵泉、阴陵泉、中脘，中等刺激，留针10分钟；可艾灸背部的脾俞，每个10分钟，每天一次。可加灸中极。
根据娄绍昆先生的讲课提示，找到一张腹证图，来自日本汉方寺泽捷年的作品：●胡希恕：柴胡姜桂汤因误治“已发汗而复下之”(147)，误汗亡阳，误下伤阴，阴阳均伤故“小便不利”(147)。虽有“往来寒热”，但已是“寒多微有热或但寒不热”(《金匮要略·疟病脉证并治第四》)。虽有“心烦”(147)，但已不是“心烦喜呕”(96)“呕不止”(103)，本方的“微结”(147)，既不似大陷胸汤证的“按之石硬”(135)，亦不及大柴胡汤证的“心下急”(103),而只是心下微有结滞难受感而已。故胡老认为本方已不属于少阳病的小柴胡汤证了，当属正气已虚的半表半里阴、虚、寒证之厥阴病。故柴胡桂姜汤应该是厥阴病的主要代表方证之一。
证见肝区隐痛、肩背痛、腰酸、渴而不呕、小便不利、疲倦无力而渴者，即可使用本方。临床适用范围有慢性肝炎、迁延性肝炎、慢性胆囊炎、慢性肾炎、虚人感冒、月经不调等。
20世纪60年代初，国家经济困难又遇自然灾害，肝炎及浮肿病多发、乙肝流行，胡老以柴胡桂姜汤合当归芍药散治疗，效果显著。胡老讲：“我常以本方与当归芍药散合用，深有体会，凡久病津血不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。”
柴胡四至六钱桂枝三钱干姜二钱瓜菱根四钱黄芩三钱牡蛎三钱炙甘草二钱白芍四至六钱当归三钱川芎三钱茯苓四钱苍术三钱泽泻六钱水煎服。
本方治柴胡桂姜汤证与当归芍药散证合并者，常适用于慢性肾炎、红斑狼疮、贫血病等，均有良效。长久的无名低热用之尤验。屡用本方加吴茱萸治头剧痛的青光眼获奇效。慢性肝炎见本方证者亦多，肝区疼可加王不留行，增量甘草治之。肝功能不正常宜加丹参、茵陈。
临床柴胡桂姜汤常配伍的方剂有以下几个：
合当归芍药散治血虚浮肿；合半夏厚朴汤治腹胀，食欲不好；合五苓散治小便不利，大便溏，小腹胀；合防己黄芪汤治浮肿，或有汗；合桂枝茯苓丸治肝区痛明显，或少腹左侧痛；合旋覆花汤治肝区痛较轻，或胸痛；合吴茱萸汤治头痛，头晕，吐涎沫。~陈雁黎《胡希恕伤寒论带教笔记》P76
●山东刘鸣老师讲胡老合方时说的这段话有助于应用：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散适用于太阳少阳合病兼血虚水盛者（胡老论述与他人有异，即使嫡传弟子冯世纶亦将柴桂姜汤归于厥阴病用方。对此类理论问题我们不要试图去澄清和纠结，正确掌握方证及运用即可）。症见（统计方法如上述）：头晕，腰髋项背下肢酸痛，胸满胁痛，大便偏干或溏，口干、苦，心悸，恶心，嗳气，纳差，腹胀，自汗，盗汗，头汗。同样，不同疾病和患者所见到的症状可能各有侧重和差异，我们只要抓住了主证，明察了病机，就可以正确的选择合适的方药，取得预期的效果。
●日本学者不同视角的理解：
柴胡桂枝干姜汤是柴胡类方中的安定剂及精神疲劳恢复剂。
细野史郎《汉方医学十讲》认为柴胡桂枝干姜汤证适用于疲劳性的精神症状，女性最多此证。例如有客人时或外出时，精神颇饱满，应接热情，但过后即感疲劳，精神顿失。对于这些类型的患者，常可出现柴胡桂枝干姜汤证。细野氏所说的这种体质类型属于“柴胡体质”，即精神的波动幅度大。在过度的精神紧张，饮食不调，加上连续的肉体劳动或过多出汗的刺激下，容易形成柴胡桂枝干姜汤证。
矢数道明则根据其水热搏结于胸胁，水道不利的病机，以之治疗瘰疬、肋膜炎等，扩大了本方的应用范围；他总结自己及各家对此方的应用为:本方主要用于诸种热病患者，如感冒、肺结核、肋膜炎、瘰疬、支气管炎、肺炎等亦可广泛用于肺坏疽、痈疽、痔痿、疟疾、肝炎、黄痘、胆囊炎、胃酸过多症、结核性腹膜炎(加黄芪、鳖甲)、神经衰弱、不眠症、更年期障碍、神经官能症、血脉症、心动过速、脚气、蓄脓症、肾孟肾炎、颈肌痰痛、中耳炎、耳下腺炎、口吃、头疮、紫斑病、产褥热等。
高阶家于方中加鳖甲芍药名“缓痃汤”，治疗胁下或脐旁有痃癖(即结核性腹膜炎之硬结)且成骨蒸者，或加黄芪、鳖甲治疗结核潮热兼小便不利、头汗出者。
矢数道明先生在其治案中曾冶愈一例原因不明高热患者，可为启发:患者系43岁妇女，10天前发热，体温39C以上，用各种解热注射剂皆无效，高热原因也全然不明，体瘦神衰，脉弱而数，颜面苍白，右季肋下颇紧张并有压痛，舌苔白而干。诊为柴胡桂枝干姜汤证，服药3日热始降，1周后热全解。
此外，柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎、肝硬化，收效亦佳。本方之具体应用，龙野一雄先生指出:“在临床上，可用于与小柴胡汤证略为同样的疾病……。以弛张热为目标，屡用于较小柴胡汤证更虚的疟疾、肺结核、肾盂炎、瘰疬等；以微结为目标，可用于结核性腹膜炎之腹膜肥厚而硬者，胃酸过多症，急性肾炎，肾病(兼弛张热、水肿、口渴、小便不利。” 亦可用于柴胡加龙骨牡蛎汤之证相似的虚证，如癔病、神经质神经衰弱等之虚证突然发生上火，肩酸痛，肝积者，尤其多用于妇女之虚证者。
山田光胤面对患者，提炼该方应用是：患者总是有那么点儿没活力；动悸；发汗尤其有点齐颈而还的意思；谈不上恶风但是有点儿冷。有点像是少阴病伴随着一些发汗的感觉。
小仓重成博士发表在《汉方の临床》第4卷第12号上的《柴桂姜汤证患者之性格》一文是对上述柴胡桂枝干姜汤证论叙的补充，原文转录如下：
柴桂姜汤(柴胡桂枝干姜汤)有用于性格容易生气、神经衰弱与神经过敏的患者。柴桂姜汤证患者对任何事情都操心、都忧虑。此种患者以妇人为多，比如因为客人的来到而热情地招待后，由于过于活跃，客人归去后，马上感到疲劳与虚脱，还会出现头痛、凝肩、动悸、失眠等病况；或者充满元气兴奋地外出，回家后随即感到极度疲惫不堪，随后出现二三日不能熟睡的情况。总之，对于外界的刺激过于敏感与反应强烈，但当刺激所激发的热情松懈下来之后，立即感到极度的疲劳。上述的特征，亦可以作为诊断此方证的依据。（未完待续）
如何理解应用柴胡桂枝干姜汤学习笔记1
