桂枝茯苓丸学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.下肢静脉血栓例

毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮10g，赤芍15g，白芍15g，怀牛膝30g，丹参12g，石斛20g，红花10g。服用2个月，复查B超下肢静脉血栓已消失。

按:静脉血栓绝大部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。其并发症肺梗死的发病率和死亡率高，据说美国每年有5万～20万人死于肺梗死。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。

从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而且有其特有的诊断着眼点。首先，患者是一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条，符合瘀血在下的判断。

本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。方中的芍药，有赤白两种。习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主；赤芍以活血化瘀为主，用于舌质暗紫，或血液黏稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈或大便干结者，芍药的总量可以达到120g。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，对于腰痛脚弱者，怀牛膝用量可以至100g。

这个患者的效果还是比较好的。后来随访，在服用中药3个月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发，余无不适，目前已经停药。（《黄煌经方医话临床篇》）

2.乳腺肿块例

45岁妇女，5个月前自觉乳房内疼痛，触之有梅干大之肿瘤，虽接受各医院之诊察治疗，但日益增大。曾做组织标本检查，一直劝其手术为佳。

肥胖体质。乳房可触及梅干大多个肿瘤重叠，诸肿块合之较鸡卵大，有明显压痛，无粘连。淋巴结亦不肿大。嘱其如果服药一个月不缩小，再行手术。与桂枝茯苓丸料加薏苡仁10日，肿块10日间几乎均已消失，甚为惊奇。20日痊愈，数年未复发。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案用桂枝茯苓丸料加薏苡仁快速治愈乳腺症，但为什么用桂枝茯苓丸？矢数道明先生没有明示。对此，笔者做如下的理解。

患者为肥胖体质，因此属于实证的可能性比较大。桂枝茯苓丸用于实证的治疗。也就是说，患者的体质是支持桂枝茯苓丸证的一个证据。当然，这个证据远不如腹证可靠，但本案没有提供腹证信息。桂枝茯苓丸原文治疗妇人癥病。癥为包块性疾病，尤其是实质性包块。患者乳房内触及鸡卵大包块，从类比思维来看，与癥应该属于一类疾病，只不过一个在腹部，一个在乳房，部位不同而已，也就是说，把治疗腹部癥的处方借用于治疗乳房包块。当然，病程比较长的包块，有明显压痛，视为瘀血也未尝不可。

3.不孕症例

村子里一个妇女，24岁，由于婚后有肾盂肾炎，结婚将近4年了都没有怀孕。来诊时，我觉得她的脉涩而不流畅，嘴唇、舌头都暗、有瘀斑瘀点，脸色也暗。有腰痛，食欲不好，小便不利。左边的小腹按压有抵抗，有压痛，摸到痞块，但是没有桃仁承气汤证的那种急结，大便也正常。月经不定期，有血块，颜色暗，量还可以。整个一种印象就是桂枝茯苓丸证。然后我又跟几个相似的瘀血证体质方证进行比较、鉴别。当归芍药散证不像，她没有贫血，没有白带多，没有水的停滞;桃仁承气汤证也不像，她的瘀血证没有那么强烈，那么急性;大黄廑虫丸证更不像，没有肌肤甲错、目眶黯黑、潮热羸瘦等症状;大黄牡丹皮汤证不像，患者是左边压痛，而不是右边摸上去有痞块。这样比较鉴别以后，我就确定了应该是桂枝茯苓丸证，给她开了这个药方。开始是煎服，后来就改为丸药，前前后后吃30天左右，慢慢地这些症状都消失了，精神也恢复了。本来有点疲劳、腰痛，这些都好转了!吃了1个月后，我建议她还要继续吃，但是她死活不想吃了，就停了药。过了几个月，她居然怀孕了。这个病例治好后影响很大，村子里后来有五六个不能怀孕的，都认为这个中药治疗不孕效果好，都到我这里来看。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

4.高血压例

朱某，女，34岁。

患高血压病近5年，血压常在170/100mmHg左右。患者素体肥胖，颜面较红，口唇微紫，头痛如刺，心烦失眠，月经推迟，量少色暗，脉象弦滑，舌质暗，苔薄黄。予以桂枝茯苓丸汤加味：桂枝9g，茯苓12g，生白芍12g，桃仁9g，牡丹皮10g，石决明12g，当归12g，川芎9g，丹参12g，水煎服。2剂后诸症大减，又令服3剂，则诸症渐除，查血压150/90mmHg。后血压偶有反复，但诸症不显，嘱其服用一些降压药结合体育锻炼，血压一直较为平稳。（《名方广用》）

按：桂枝茯苓丸不是降压药，其作用的是一种瘀血状态。瘀血表现在头面部，大多是脸色暗红、眼圈暗黑、口唇牙龈发紫、舌质紫暗，并有头痛、头晕、耳鸣、烦躁、失眠或记忆力下降等；瘀血表现在腹部，大多下腹部充实，伴有抵抗或压痛；瘀血表现在皮肤上，可见皮肤粗糙、皮损暗红、增生疤痕等；瘀血反映在女性的月经上，大多是月经后延或稀发，甚至闭经，月经色暗黑。本案记录患者素体肥胖、颜面较红、口唇微紫、头痛如刺、心烦失眠、月经推迟、量少色暗、脉象弦滑、舌质暗等，均符合桂枝茯苓丸所主瘀血证的临床表现。

5.更年期综合征例

48岁妇女，去年起月经不调，诊为更年期综合征，接受激素注射。主诉性急，外出颜面蓬乱，蹒跚眩晕，不能行走。天气变化时，则症状加剧。头痛，心动悸，腰痛，左下腹牵引痛，头昏眼花，头部肌肉酸痛，足部发热浮肿，苦不欲生。身体营养良好，颜面色红，脉沉而坚，腹充实，在脐旁至脐下不仅有硬结，而且有抵抗、压痛，瘀血症状显著。数年前血压约210/110mmHg，初诊时血压170/110mmHg。用桂枝茯苓丸10日，上述症状减轻，血压降至140/95mmHg，腹症好转，服用数月痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：蹒跚眩晕，不能行走，从字面上看，似乎与真武汤证的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”相似，但从患者的体型体貌以及腹证来看，桂枝茯苓丸用得对。患者营养良好，面色红，腹部充实，按压有抵抗压痛，还摸到硬结，是有瘀血的明证。

6.面部肝斑例

某女性，28岁，未婚，体格及营养状态佳。从1年前开始面部出现赤色疹，渐成肝斑，两颊与眼周围肝斑若涂墨之色。当时发生月经失调。诊之，下腹有抵抗与压痛，属瘀血证。给予桂枝茯苓丸加薏苡仁，服药一月，肝斑与赤疹消失，其他诸症亦消除。（《汉方辨证治疗学》）

按：面部色斑的治疗方法较多，经方中温经汤、五苓散、当归芍药散、血府逐瘀汤、大黄䗪虫丸等均有应用的机会。本案的着眼点是下腹部有抵抗与压痛。此即张景岳所谓“独处藏奸”，这一不起眼的证据却反映出了事物的真相。下腹部的压痛和抵抗，是桂枝茯苓丸证的关键性指征。

7.痛经例

25岁的未婚女性，诉每月为痛经所苦而来诊。妇产科的医生说，子宫向右侧倾斜，与卵巢有粘连，必须手术治疗。

腹诊触得右下腹部有牵拉性压痛，血色不佳，便给予了当归芍药散，服用了2个月，疼痛未见变化。

于是改投桂枝茯苓丸治疗，该月经期丝毫未觉疼痛，1年后缔结美满婚姻。（《汉方诊疗三十年》）

按:案中的“牵拉性压痛”当作何解？有可能是按压局部引起周围疼痛，提示器官之间有粘连。《临床应用汉方处方解说》引《腹证奇览》记载此方腹证为脐旁拘挛，压之则腰、背刺痛，这种情况可能也属于牵拉性压痛，说白了，就是按压A点引起B点疼痛。

“右下腹部有牵引性压痛，血色不佳”，医者判断为虚证，选用当归芍药散还是合理的。使用当归芍药散无效，说明病情不是单纯的虚证，或者是血色不佳掩盖了实证的本质。既然按虚证治疗不效，就应该转为按实证治疗。当归芍药散是治疗瘀血虚证的处方，桂枝茯苓丸则是治疗瘀血实证的处方。按照虚证治疗不效，转为按照实证治疗，也是很自然的思路。

8.子宫肌瘤例

王某某，女，43岁。因月经先期10天，量多，孕5产3，经西医检查：子宫肌瘤合并卵巢囊肿。头晕、四肢乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。

妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈炎Ⅱ，宫体增大如40多天孕大小，质硬，活动一般，右侧卵巢如鸡蛋大，左侧附件阴性。超声波检查：宫体前后经6厘米，出波降低，呈针状，波型迟钝，右侧卵巢4×5×3厘米。囊性包块，离体表约3厘米，与宫体无关。

中医诊断：癥瘕。西医：子宫肌瘤合并右侧卵巢囊肿。此乃气血虚弱，血瘀气滞，发为癥块。即用“桂苓丸”连服一疗程，月经减少，精神好，妇检及超声有好转，再服一疗程，经一年七个月复查，妇检：外阴阴道正常，宫体后位，无明显增大，质中，左侧附件阴性，右侧附件牵引感未扪及包块，月经周期20多天，经量少。超声波检查：宫体前后经5厘米，出波饱和，未见异常。(《新中医》)

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