《跟师顾植山侍诊实录》学习笔记——当归芍药散

1、审平汤中紫檀目前市场缺货，用木蝴蝶（归肺、肝、胃经）来代用，能起到一定的降阳明的作用，但用量要大，起码10克以上，不然就只能治疗咽痛。关于紫檀、木蝴蝶降阳明的问题，教材及词典中没有，可以参考龙砂医家的书籍。

2、远志目前大于10克需要久煎（起码2小时）去除矾味，重症有时用到20～30克甚至以上。有反映部分品牌的颗粒剂用量大也没有反应，可能制作时已经久煎过。

3、苁蓉用淡苁蓉最好，咸苁蓉是采收后来不及晒干、经过盐制的，质量较次。

4、现在市场上的白薇用量大于5克易致吐，可用姜汁炒制。

5 、温经汤中麦冬、半夏降阳明，用量宜大，若单纯用于温经可减量或不用。

6 、今天在谈到中医治疗月经病时，顾老师引用刘完素“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。针对天癸容易理解为月经，顾老师提出天癸是指生育能力，天癸未至，指没有生育能力，而不是肾精或月水。天癸未行从少阴论治，天癸已至从厥阴论治，天癸已绝从太阴论治。刘完素的这段天癸与三阴的关系是从人体一生的周期来论述，龙砂流派对于三阴三阳与月经周期有着独特的认识。

7、当归芍药散中量最重的是芍药，其次泽泻，柴胡桂枝干姜汤中柴胡、天花粉、黄芩用量依次从大到小，这是伤寒金匮中原方用量比例，顾老师用方一再强调尽量用原方原量，药量不要随意加减改变药在方中的比例。

8、如果大便不畅的话，可加大审平汤中天门冬用量加强降阳明，需要时天门冬可加到60克以上，或者再合小承气汤。单用审平汤后有矢气的现象，是阳明降的结果。

范先靖按：顾老师使用“三因司天方”较多，门诊带教时为了验证运气思想常有倾向性选择“三因司天方”。审平汤是阳明燥金司天的运气方，2017-2018年年初丁酉岁恰当其时，原方药：紫檀、远志、山茱萸、天冬、白术、芍药、甘草、生姜。因很多中药房不备有紫檀，且紫檀因种类、价格问题往往不能用上正品，所以在顾老师的指导下龙砂流派内常用木蝴蝶代替紫檀，木蝴蝶可兼顾上焦的火热病象。近年来顾老师在需要使用紫檀时，若患者合并出血症状还会用侧柏叶来代替。

喻闽凤按：目前龙砂流派对于月经周期与三阴三阳开阖枢的认识如下：从开阖枢气化认识卵泡发育周期，卵泡的募集：上个周期的黄体期（月经前7天左右）及黄体-卵泡转化期，由阳明向少阴的转化；阳气为阖，潜藏阳气入少阴，化生精血内行下达。卵泡的选择和优势化：卵泡选择，月经周期的第5～10天，卵泡优势化，月经周期的第11～13天，由少阴出太阳经厥阴达少阳；少阴为枢，潜藏的精气转枢为卵泡生长的原动力，太阳为开，促进卵泡的选择，厥阴为阖，两阴交尽，最终一个卵泡选择出来，脱颖而出，随少阳生发，进入卵泡优势化，体现风从火化；卵泡排卵，月经周期第14天，氤氲期，阳气旺盛，少阳位，卵泡成熟，通过转枢排卵；黄体期，月经周期第15～28天，属太阴、阳明位，阴生阳消，阳气肃降过程，若有妊娠，太阴脾土厚德载物，精血化气温养受精卵，若无妊娠，太阴转阳明合降，阳气潜藏，阴血不固，产生月经，进入少阴，开启下个周期的转枢

陶国水按：紫檀属于檀香一种，檀香有白檀、黄檀、紫檀，性味有差异，三因司天方中审平汤、升明汤中均有紫檀，针对少阳、阳明。个人觉得，除了用木蝴蝶，降阳明可选用蔷薇根，缪问认为此为阳明专药，《本草纲目》认为其入阳明经。

关于远志久煎，确实是顾植山老师临床观察后的体会。我跟随顾老师学习已经24年了，体会到老师十分注重患者服药后反应，并积极采取可行的措施去避免不良反应。

再譬如白薇致吐问题，我记得最早顾老师推荐使用《活人书》葳蕤汤时，我们医院采购的白薇，是单独重新加姜汁炮制的。目前有蜜白薇，此外，配上生姜也可以起到防止呕吐的效果。

关于基于开阖枢理论形成新的生殖周期，我和周亚红主任在顾老师指导下，有专门文章发表在《中华中医药杂志》，大家可以参考。