胡希恕讲伤寒论:第91条(学习笔记)

点击蓝字 共同学习

------------------------

🌿《伤寒论》第91条：表里同病治疗次第纲领（四逆汤·桂枝汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【注】

本条是《伤寒论》中具有纲领性意义的治疗原则条文。它系统论述了太阳病误用下法后，形成表证（身疼痛）与里虚寒证（下利清谷）同时存在的复杂局面时，必须根据“里虚寒为急”的原则，严格遵循“先救里、后救表”的治疗次第。其核心思想深刻体现了张仲景“保胃气，存津液”及“急则治其标”（此处里虚寒之急为标）的学术思想，确立了 “阴阳虚实”是判断治疗先后顺序的根本依据的临床决策法则。此条是六经辨证中处理表里同病、虚实夹杂证的决策总纲。

二、条文深解

本条文字精炼，但逻辑严密，需分层次解析其深意。

1. “伤寒，医下之” – 误治起因

• 太阳伤寒，法当汗解。误用攻下之法，是为逆治。下法伤损脾胃阳气，引邪内陷。

2. “续得下利清谷不止” – 误治后变证（里证）

• “下利清谷”： 是辨识病机转归的关键眼目。指泻下之物完全不化，夹杂未消化的食物。这表明误下导致脾肾阳气衰败，火不暖土，釜底无薪，已转化为少阴病虚寒证。此证标志人体根本阳气动摇，为最急最重之处。刘渡舟先生强调：“下利清谷，是脾肾阳虚，火不暖土，腐熟无权所致。” 胡希恕先生亦指出：“下利清谷者，为虚寒在里，是少阴太阴合病之证。”

3. “身疼痛者” – 未解之表证

• 说明虽经误下，在表之风寒邪气并未完全解除，身体疼痛的表证依然存在。此时病情转为表里同病。

4. “急当救里” – 核心治疗法则

• 在“下利清谷不止”的里虚寒重证与“身疼痛”的表实证同时存在时，治疗的天平必须倾向回阳救逆，急救其里。因为“留得一分阳气，便有一分生机”，若此时不顾衰微的阳气而强行解表，发汗必更伤阳气，可能导致阳气外亡的危候。此即“急则治其标”的体现，此时的“标”即是危及生命的里虚寒证。成无己注：“下利清谷，里寒甚也，急当救里。”

5. “后身疼痛，清便自调者，急当救表” – 治疗次第

• “后”字点明了时间顺序和治疗步骤。待服用四逆汤等温里剂后，患者大便恢复正常（清便自调），标志着里阳已复，脾胃功能恢复。此时，若身体疼痛的表证仍在，则说明病邪主要矛盾已转回体表，故应 “急当救表” ，及时解表以免邪气进一步传变。尤怡言：“救里之后，清便自调，则知里气已固，而身痛不止，表邪犹在，则当复救其表。”

6. “救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤” – 方药明确

• 不仅指明了治则，更明确了方药，使理法方药一以贯之。

三、方剂详解

（一）救里主方 – 四逆汤

【经典配方】

• 甘草二两（炙）

• 干姜一两半

• 附子一枚（生用，去皮，破八片）

• 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。

【现代常用剂量（参考）】

• 炮附子：9-15g（需先煎）

• 干姜：6-9g

• 炙甘草：6-9g

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 附子： 大辛大热，温肾助阳，破阴回阳，力挽狂澜于既倒，旨在挽救垂绝的肾阳（少阴之火）。

2. 臣药 - 干姜： 辛热，温中散寒，助阳通脉。与附子相配，一走一守，协同增效，极大地增强了回阳救逆之力。

3. 佐使药 - 炙甘草： 甘平，一者益气和中，调和诸药；二者缓和附子、干姜之峻烈之性，使药力持久缓和，防其伤正。

4. 配伍精髓： 本方是回阳救逆的第一要方。针对少阴阳衰，阴寒内盛之病机，体现了“寒者热之”、“治寒以热”的原则。柯琴赞此方：“此方温补兼施，刚柔互用，为少阴中寒之主方。”

（二）救表主方 – 桂枝汤

（本方为经典方，此处简述其在本条语境下的特殊意义）

• 选用桂枝汤而非麻黄汤的原因： 因患者先经误下，又服温里之剂，阳气津液已有耗伤，体质已属不足。此时解表，不可再用麻黄汤之峻汗，只宜用桂枝汤之调和营卫，解肌发表。此正体现了“汗不过汗，解表不伤正”的用药精义。徐大椿明确指出：“救表宜桂枝汤者，以津液已伤，不可更用麻黄峻汗也。”

四、临床特征与辨证要点

【辨证关键】

• 抓独证： “下利清谷不止” 是启动“急当救里”程序的特异性指征。

• 审病势： 判断何者为“急”。里阳衰微，有亡阳之险，为最急；表邪羁留，相对为缓。

• 察转归： “清便自调” 是里阳恢复、可以转为解表的重要信号。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 决策树思维： 本条为临床建立了清晰的决策路径：见表里同病 → 辨虚实寒热 → 里虚寒急则先救里 → 里和再解表。这是一种典型的临床决策树模型。

2. 生命支持优先： 体现了保全生命功能优先于解除病因的先进急救思想。回阳救逆就是支持循环功能，是维持生命的基础。

【现代临床应用】

• 急危重症： 感染性休克、心源性休克、严重腹泻导致脱水休克等，表现为循环衰竭、四肢厥冷、血压下降，辨证属阳微欲脱者，可以四逆汤或参附注射液急救回阳。

• 慢性病急性加重： 慢性肾炎、肾功能衰竭、心力衰竭等，在感寒后诱发或加重，见虚寒征象者，可遵循此原则，先温里固本。

• 普通疾病： 体虚之人外感，又过食生冷或误用寒凉药后，出现腹泻、腹痛、畏寒明显者，即便有发热、身痛，也应先温中，后解表。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “动态观察，分段护理”。

1. 救里阶段（四逆汤）护理：

• 重点观察： 体温、脉搏、血压、尿量、大便情况。以四肢转温、脉象有力、下利止为阳回之象。

• 用药护理： 附子务必先煎、久煎（1小时以上）以减毒。汤药宜温热频服。

• 生活调摄： 绝对卧床休息，重衣厚被保暖，可艾灸关元、气海、神阙等穴助阳。

2. 救表阶段（桂枝汤）护理：

• 转换指征： 严格以 “清便自调” 为转换治疗的标志。

• 服药护理： 遵桂枝汤法，服后啜热粥以防药力，取微汗，切忌大汗淋漓。

八、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 确立治疗序贯性原则： 为中医治疗学提供了处理复杂病证（尤其是表里同病、虚实夹杂）的战略性决策框架和黄金法则。

2. 丰富辨证论治内涵： 将“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的“证”，从静态的“证型”扩展到动态的“病势”与“治疗次序”。

3. 彰显扶阳思想： 充分体现了阳气为人体立命之本，在危机关头，固护阳气是治疗的第一要务。

【本篇小结】

第91条是《伤寒论》中充满智慧的临床决策学典范。

1. 核心法则： 明确规定了表里同病时，若里证属虚寒重证（下利清谷），必须遵循“先里后表”的治疗次第。救里用四逆汤，救表用桂枝汤。

2. 辨证关键： 抓住 “下利清谷” 这一里阳衰微的特异性指征，和 “清便自调” 这一里阳恢复的转换信号。

3. 思维启发： 教导医者临证必须分清标本缓急，知常达变。治疗不是简单的“对症下药”，而是基于对病势深浅、正气强弱综合判断后的战略决策。

学习此条，要深刻领会其作为“治疗宪法”的纲领性地位。每当临床遇到复杂病情、治疗方向难以抉择时，都应回到这一根本原则上来审问：孰轻孰重？孰急孰缓？治疗之序，当如何决断？ 如此，方能成为一名有决断、有章法的明医。

--THE END--

“点赞”是喜欢，“分享、收藏、在看”是真爱。让我们一起学习，共同进步！