学习笔记—辨表里先后缓急治则

1、表证兼里实，先汗后下，实人伤寒发其汗。

（1）表证兼里实时，解表统统用“桂枝汤”，即使无汗也不能用“麻黄汤”。

（2）只有里证重且急，表证轻时，才可先下后汗。

【举例】原文124：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。

该条辨中：里有蓄血的重证，瘀热互结，虽有表证在，但比较轻，先用抵当汤来治疗。后世医家认为只有这一条是表里同病，里证重且急，先攻里后解表的一个例子。

2、表证兼里虚，先补里后解表。（“虚人伤寒健其中”）

    因为中药的发汗是通过人体的正气才能够运药以祛邪外出的，如若里气虚，不能够运药并在药力的帮助下振奋力量来祛邪的话，即便用解表药也发不出汗来。因此《伤寒论》中“桂枝汤”方的服用注意事项中有“不可令如水流漓，病必不除”。所以对于表证兼里虚的，要求先补里后解表。（里虚补里气，充实里气后，因里气刚刚恢复，所以再解表仍然要用“桂枝汤”）

3、表里同病

当具备以下两个条件时，就可以表里同治。

（1）表里证的病机关系密切；

（2）里证不是大虚大实证。

《伤寒论》中几个表里同治的方子：

①“大青龙汤”就是一个表里同治的方子，它针对外有表寒、寒邪闭表、阳郁化热。“郁热扰心”即是里证，同时又有不汗出而烦躁，“不汗出”是因为寒邪闭表，“烦躁”是里热扰心。但这个表里证的关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热——符合第一个条件。同时它也不是大实大虚之证，不需要用承气汤、大黄这些药来泻下，这个热仅是一个里热，不是一个大实证。所以大青龙汤，外散表寒，内清郁热，是表里同治的方子。

②“小青龙汤”证，是外有表寒，内有水饮，发作时是外寒引动了内饮，导致了水寒射肺，所以表里病机关系密切，而且这个里证也非大虚大实之证，所以用“小青龙汤”外散表寒，内化水饮，表里同治。

③“五苓散”证，表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，这个里证“水邪内蓄”并非虚证，也非实证，所以“五苓散”外疏内利，表里两解，是表里同治的。

④“葛芩连汤”证，这是外有表证，内有里热的下利，用“葛芩连汤”可以外散表邪，内清里热，治疗下利。

⑤“桂枝人参汤”证，是外有表证，里有里虚寒的下利，这个里虚寒仅仅是脾阳的不足，没有涉及到少阴肾阳虚衰，所以这个里虚并不是很重的证候。

⑥“麻黄细辛附子汤”，麻黄是散太阳表寒的，附子是温少阴里阳、散少阴里寒的，细辛既可以散太阳表寒，又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子。它的临床应用是：有轻度的少阴里阳虚，又兼有太阳表证，是太阳、少阴同时感染外来的寒邪而发病的，少阴里阳虚的程度是仅仅见到了一点脉沉，并没有出现下利清谷、四肢厥逆、脉细微、但欲寐这些严重的里阳虚衰的证候。它也符合“表里证病机关系密切”这一条。太阳和少阴经脉相互络属，它们是相表里的，是表里两经同时感受了邪气。所以这种情况可以用“麻黄细辛附子汤”来温经发汗。