原文
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
一、条文总纲
本条是《伤寒论》中辨识疾病寒热真假、判定病机本质的纲领性条文。此条文揭示了"现象与本质相反"的极端复杂症候，其核心在于通过患者的"主观意愿"（欲得衣与否）这一关键信息，穿透表面假象（皮肤之寒热），洞察内在真实病机（骨髓之寒热）。这充分体现了"治病必求于本"和"四诊合参，尤重患者主观感受"的辨证精髓。
二、释义与病机探秘
（一）"病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。"
1、表象（假象）："身大热"---此为假热。触诊可感肌肤灼热，甚至体温计测量显示高热。
2、关键指证（真情）："反欲得衣"---患者虽身热，却自觉畏寒，想要加衣覆被。此"欲得衣"是患者自觉的、内在的寒冷感，是揭示病机本质的"眼睛"。
3、病机
"寒在骨髓"：此"骨髓"非解剖所指，为人体最深层的阳气虚衰、阴寒内盛之状态，病位在少阴心肾之根本。肾中元阳（真阳）衰微，不能温煦机体，故产生根本性的、源自内部的寒冷感（"反欲得衣"）。
"热在皮肤"：此"皮肤"代表体表、凑理。其"热"是虚阳浮越所致的假热。由于内里阴寒太盛，将虚弱的阳气格拒、逼迫于体表，形成一种虚性的、无根的"浮热"或"格阳"。
此证是少阴阳虚阴盛至极，导致阴阳气化离决的危重状态。内在阴寒为真、为本；外在浮热为假、为标。若误判为实热而用寒凉，必致阳气暴脱。
（二）"身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。"
1、表象（假象）："身大寒"---此为假寒。患者四肢厥冷，甚至通体冰凉，触之如冰。
2、关键指证（真情）："反不欲近衣"---患者虽身寒肢冷，却自觉身腹烦热，不欲衣被覆盖。甚至喜露四肢、欲卧冷处。此"不欲近衣"反映了患者内在的燥热感。
3、病机
"热在骨髓"：此"热"为邪热深伏于内，郁闭不透之实热。热邪深陷于气分、营分乃至血分，或与积滞糟粕搏结于阳明之腑，形成内在炽盛的真热。
"寒在皮肤"：此"寒"是阳热内郁，气机阻滞，阳气不能外达四末所致的"热厥"或"阳郁"。内热越盛，阳气被郁闭的越深，四肢失于温煦就越严重，故外显大寒之象。
此证是阴阳气机升降出入严重障碍的表现。阳气被内在的实热或积滞郁闭于内（热深厥亦深），不能外布温煦体表。内在邪热为真、为本；外在厥冷为假、为标。若误辨为虚寒而用温补，如同火上浇油。
三、鉴别诊断
鉴别真寒假热，绝非仅凭"欲衣"一证，而是建立了一整套综合判断体系：
四、 临证思维与治则启示
1、“以病人意愿为第一依据”：在症状与体征出现矛盾时，患者自觉的喜恶（欲衣与否、喜温喜凉）往往是反映病机本质最可靠的指标。姚荷生先生强调：“患者的主观感受，是其体内阴阳气化状态最直接的外露。”
2、“脉为定盘星”：在寒热真假难辨的复杂情况下，脉象是最终的“定盘星”。真寒假热之脉，必有无根、无力的本质；真热假寒之脉，必有沉实有力的底象。
3、“治求其本，从治反治”：
对真寒假热（阴盛格阳），治法为“热因热用”。要用大剂温热药（如通脉四逆汤）直破阴寒，回阳救逆，使浮越之虚阳得以回归。切忌见热投凉。
对真热假寒（阳盛格阴），治法为“寒因寒用”。要用大剂寒凉攻下或清热透邪之品（如白虎汤、承气汤类），清泄内蕴之实热，使郁闭的阳气得以透达。切忌见寒投温。
4、警示意义：此条文是中医诊断学“舍症从脉、舍症从神”原则的极端体现。这是避免临床犯“虚虚实实”致命错误（即用寒药治真寒、用热药治真热）的生死警戒线。
