小建中汤学习笔记(一):方剂解构

小建中汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的虚劳方，传统的温中补虚方，具有增体重、止腹痛、治心悸、除烦热等功效。现代研究提示本方加黄芪能抗溃疡、解痉、增加机体免疫、保肝等。适用于以消瘦、慢性腹痛、大便干结为特征的疾病。小建中汤证以消瘦、易饥、腹痛、便秘、脉弱等为临床表现特征，多见于营养不良的儿童、老人和慢性消化道疾病患者。

经典配方：桂枝三两，芍药六两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，胶饴一升

推荐处方：桂枝15克，芍药30克，甘草10克，生姜15克，大枣30克，胶饴30克

方剂解构：远田裕正在《伤寒论再发掘》中说，小建中汤是由桂枝加芍药汤加上胶饴形成。桂枝加芍药汤，其药材排列与桂枝汤相同。原本桂枝汤中已含有三两芍药，但现在增加了三两，使总量达到六两。桂枝汤中含有芍药甘草汤，后者具有缓解由平滑肌痉挛引起的腹痛的作用，因此即使只含芍药甘草汤，也有助于改善腹痛。通过增加芍药量，进一步增强了腹痛改善作用。最初可能是为了治疗轻度腹痛而创制，但在使用过程中，也发现了可用于腹胀、呕吐和部分腹泻的情况。当排便困难且疼痛时，通过添加大黄来促进排便并改善腹痛。《康治本伤寒论》第50条有：“太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛者，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之。 ”而小建中汤应用于在体力减退且有心悸亢进和胸闷心烦症状的人群中，小建中汤中的桂枝甘草抑制心悸基的作用和胶饴的作用协同奏效。芍药甘草基主要负责改善腹中急痛的作用。

桂枝甘草基：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

饴糖：饴糖具有补充体内津液，同时改善腹痛、心悸亢进、胸苦闷的作用。对于体力减退且伴有心悸亢进、胸闷心烦的人，胶饴的作用和桂枝甘草汤抑制心悸的作用协同起效。《药征续编》中说：“胶饴之功，盖似甘草及蜜，故能缓诸急。”

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及小建中汤的条文主要有：

第28条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于建中汤。不愈者，小柴胡汤主之。

第29条：伤寒，心中悸而烦者，建中汤主之。

《宋本伤寒论》涉及小建中汤的条文主要有（部分）：

第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

胡希恕老师说，“伤寒”，就是太阳伤寒。“阳脉涩”，就是脉浮涩。阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着脉弦，上下弦直有力。那么这类的脉就是里寒，外血不足，就是中虚有寒，营卫不足于外，所以“阳脉涩，阴脉弦”。这是小建中汤的脉，中气虚，虚者生寒。那么中气一虚，不能消化水谷，所以外面营卫气虚，阳脉涩。

但是弦脉也为少阳脉。“阳脉涩”，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外，血弱气尽嘛，阳脉也是涩。按着脉弦，这是少阳病。那么小柴胡汤证也是腹痛，所以这类的脉，“法当腹中急痛”，就是说，这种脉依法应该腹中发急痛。急痛也可以说是拘挛痛、拘急痛。

“先与小建中汤”。那么根据这个脉，可以与小建中汤或小柴胡汤。小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛脉也弦。根据里虚寒而营卫不足于外，这是小建中汤证，这个脉同时都存在。柴胡证腹痛也有这种脉。

为什么先与小建中汤？里若需要温补，必须先救里，这是先里后外，少阳在半表半里，里之外。这也是定法。所以他先用小建中汤。那么根据这个脉，既有小建中汤证，也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是先救里而后外的意思。“不瘥者”，不瘥者不是一点儿没好，而是这个疼总没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“小柴胡汤主之”。

这一段在临床上也容易遭遇的，因为阳脉涩，阴脉弦这个脉，小建中汤也是这个脉，柴胡证的脉也现这种脉。那么根据这种脉，病人的肚子疼，这种脉应该肚子疼，所以“法当腹中急痛”。那么既可能是建中证，也可能是柴胡证，得先怎么治呀？得先温里。里需温需补，都得先从里治；里需攻需下，那就先从外治，这是定法。这一段也是这样。也就是说，阳脉涩阴脉弦，根本来说这个脉既有建中证，也有柴胡证，这是从治疗的结果上来看的。所以，先与小建中汤，这也是一定的治疗步骤，要是没完全好，再用小柴胡汤主之，绝对能好的。

小建中汤这个方药，就是桂枝汤增量芍药，原来芍药是3两，现在是6两，芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的，得搁饴糖，大量饴糖，他搁1升，1升拿现在说是1碗，就是茶杯1杯，我们平时开药都搁1两半。饴糖甜，是甜都能止痛，饴糖配合芍药治腹急痛相当有力的。

为什么叫小建中汤呢？桂枝汤是解表的，那么小建中汤这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤的基础上，中虚有寒而腹急痛。这个方子也解表，有很多的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常好使。咱们说甘温除热，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以小建中汤还解表，不是整个全部用于建中，所以叫作小，不像大建中，大建中整个是温里补里不能解表。

大冢敬节说，"阳脉涩，阴脉弦",涩，指涩滞之脉，为滑的反面。弦，如张开的弓弦，有撑住、支住感觉的脉象。这里轻按则脉象涩，重按则脉象弦。涩为血少，弦主拘急，阳脉涩者，意味着血行不良，正气艰难地循行于外，阴脉弦者，意味着腹内拘急。

本条论述的场合为，原本血气虚弱的人，或者即使平时健康者，若身体受损，血气的循行恶化，一旦患伤寒，不表现出太阳病表证，而直接呈现出可以称之为太阴病与少阳病间证的、阳脉涩阴脉弦的病状。 那么，患伤寒，如果出现阳脉涩、阴脉弦，当然会诉腹痛，但即使在腹痛尚未出现之时，根据此种脉象，宜给予小建中汤。不差，并非指腹痛，而是指伤寒未愈。 即使由小建中汤来补虚，而伤寒之邪尚未解者，仍为少阳病之小柴胡汤主治之证。 

本条论述的是少阳病而兼带里虚的证治，所以首先为补里虚而使用小建中汤，补里之后，邪气仍未解散时，再使用少阳病的治疗方剂小柴胡汤。 进一步明言之，即使有少阳病之证，如果兼有下述症状，则为少阳病而.兼有里虚，所以应当在使用小柴胡汤之前，用小建中汤补其里虚。 这些症状是，尽管体温升高，但无舌苔、口不苦、食物味道不变、小便不着色而清澄者，四肢倦怠、或者身体倦怠者，阳脉涩、阴脉弦者，脉洪大但无力者，脉微弱者，等等，为里虚之证。 

本条中的“不差”，一般流行的说法是指腹痛。但我根据内藤希哲的观点，解释为指伤寒。

身体虚弱的儿童，有时即使患感冒，也表现出小建中汤证。尽管有发热，但脉不见浮象。无头痛，代之以腹痛的主诉。有些苦于频发感冒的的儿童，如果使其服用小建中汤，持续数月，血色会好转，也变得不再容易患感冒。 有时小建中汤用于慢性腹膜炎有效。1940年前后，曾使用该方治疗十数例腹膜炎患者，并作了报道。对无腹水者有良效。

第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

胡希恕老师说，小建中汤也不光治肚子疼。“伤寒二三日”，表还不解呀，但是中虚，血也少，血不足养心，心才悸。“心中悸”，悸就是跳，血少不足以养心而心中悸。表不解，才烦。“反烦不解者”，表解就不烦了。伤寒虽然二三天，这个人根本就是里虚有寒，津液就不充于外，血液少，所以，心中悸而烦。这种情况，你不补里、不建中，则表解不了。这时可以用小建中汤。

这就补充了上边小建中汤的治疗范围，不是光治肚子疼。小建中汤治腹痛那是如神，那非常好使，无论是虚寒性的胃溃疡，或者其他一般的腹痛，小建中汤都好使。但是小建中汤是由桂枝汤证而来的，它也解表，如果中虚有寒、血气不足的这种“表不解”可以用它。那么症状呢？就是心中悸而烦。一般表证，心中不悸。

娄绍昆老师说，病症处于太阳病初期，一般还会有头痛、发热、恶寒、脉浮等太阳病的脉证。这样的患者如果出现心中悸而烦的症状，千万不要用麻黄汤、桂枝汤去解表，而要先用小建中汤去治疗。小建中汤在桂枝汤的基础上加上芍药与饴糖，不仅能够补虚定悸，还能够治疗里虚而表证不解。《宋本伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”此条说的即是脉浮数而身重、心悸时的小建中汤证。

大冢敬节说，本条说的是，即使有表证，如果有里虚的证候，不攻表，而必须首先 补里的情况。 那么，伤寒二三日，是出现太阳病表证的时期。如果至四五日甚至五六日，邪气进至少阳的部位，便成为柴胡证。患伤寒，尽管尚未经过一次的汗、吐、下治疗，却已经出现胸部悸动、极为难受者，是因为素来身体虚弱，处于里虚的状态，即使有表证，也不可使用麻黄汤类发汗。更具体地说，患伤寒，表证悉备，表现为头痛、发热、恶寒、脉浮紧，但即使看上去是发汗的适应证，若有虚候之心悸亢进症状，绝不可攻其表证，而必须首先补其里虚。以小建中汤补里，心悸被抑制之后，如果仍有表证，届时再攻其表。

《宋本金匱要略》关于小建中汤的主要条文有：

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

胡希恕老师说，“虚劳里急”，就是虚劳病，而有里急，“里急”即“少腹里急”，就是小肚子这两条肉拘急。“悸”，心跳，小建中汤主要是血虚，津液虚、血虚，血不足以养心，心就跳得厉害。“衄”，鼻子出血。“腹中痛”跟“里急”是一致的，“里急”小腹腹肌拘挛，肚子要疼的，疼是里有寒。“梦失精”这都是虚劳的情况。“四肢酸疼”这是桂枝汤证。桂枝汤治身疼痛啊！“手足烦热”这个烦热也是虚烦，这是虚热，不是实热。“咽干口燥”，津液虚，当然也有热象，是虚热。

后世医家遇到这个情形不敢用，其实是大错特错！津液虚，要是不健胃可不行。当然也有例外，比方说大热，口干舌燥，那个津液虚，你祛热就好了，那是白虎汤证，热结于里，是实热的津液虚，祛热，津液就存在了，病就好了，所以白虎汤、白虎加人参汤，渴得厉害，加人参就可以了。真正虚，什么虚？中虚、胃虚，胃虚不能化水谷，这种津液虚要是用石膏不要他命了嘛，这个地方非分清楚不可！不是说小建中汤就治口干咽燥，那非把人治死不可。但这种情况下（胃虚而津虚）的咽干口燥，你非用它不可，你要用白虎汤就把人药死了。

后世笼统辨证这个法子糟透了，那就是害人。啊呀，津液虚，得滋阴、补肾，那不瞎闹嘛，怎么滋阴、补肾？不对啊！小建中汤是不是治这个病？它确实能治，这个我有经验，这个方子我常用。我曾治一个肠结核病人，他高烧40℃，可是一系列的小建中汤证，我给他吃了，烧就退了，这非常好使。他这个是虚热。古人不管体温，不查体温的，证候的确是这个证候，尤其里急腹中痛，这是小建中汤的一个重要症候。那么热象你别怕，他津液虚，总是中气不好，即胃气不好，尽管放心用这个方子，没错的。尤其是身体疼痛，自汗出，有表证。这个地方很要紧，所以在临床上，方剂的适应证是很要紧的，要搞清楚，你别片面看问题，片面看问题就错了，得整个看。这个方子很好！

大冢敬节说，虚劳患者，出现腹部绷胀硬直、心悸、时时出鼻血、腹痛、梦中失精、四肢疼痛、手足烦热、口中干燥等，这是小建中汤主治之证。烦热，表现为长期手掌和足心有热感，心情差，即使冷敷发热部位，心情也不能改善。口中干燥，并非渴欲饮水，而是指唾液不足样的发干感觉。此为虚劳的证候。

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

胡希恕老师说，这里说的“诸不足”，不只“里”有小建中汤证，“表”也特别虚，比如恶风特别厉害，有黄芪证，可以加黄芪。黄芪建中汤补虚的力量要比小建中汤还有力，但是得有黄芪证，没有黄芪证，用不着的。我们临床上常遇到里急腹痛的这种病，很多，尤其胃溃疡这类的病多得很，那你放胆用，没错的。但你别把实热当虚热，那就错了。这里说“里急，诸不足”，其实“里急”也有腹中痛。另外再有一种黄芪证，可以加黄芪，没有黄芪证，不必加。黄芪是实表、固表的，表虚才用黄芪。大家都知道，麻黄治喘，西医现在也用麻黄素。为什么呢？他患了外感，表气闭塞，人体排泄废物，不仅仅是从尿和呼吸排出，它也从汗腺排出一大部分。表气闭塞了，应该从表排出的都担负到肺上了，肺就受不了了，就喘，所以拿麻黄，还要解表嘛！假如你还搁黄芪补？一补一个坏！后世的医书把有些药物这么弄，说黄芪是补气的，人们就知道了，气虚就加黄芪，这就坏了！不是这样的啊！

大冢敬节说，相对于小建中汤之以里急为应用指征，该方以表里之虚损为目标，加黄芪。临床以自汗、盗汗、痿孔、下腿溃疡、损伤及术后肉芽生长不良等为应用指征。从“气短胸满”之后，为后人所加注释，无甚意义。

陆渊雷说，黄芪，能振肌表之正气，转输其津液，诸肌表不足者，皮肤干，不润泽，卫气不足以固腠理，津液以自汗盗汗而耗损，用黄芪振正气，回津液，固腠理，则瘀水自回降，小便通利，肌肤滑润矣。抑黄芪之用，以正气不足为主，虽曰治自汗盗汗，不可以此为主效也。故余用黄芪，不问汗之有无，但视肌表之正气乏，则不误矣。黄芪建中汤方：于小建中汤内，加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。

男性或女性，或长期身体感觉寒冷，或气的循行不良，或大病之后，身体不能复原，手足重滞不适，骨、肉等疼痛，气息浅，活动则气短，胸胀满，呼吸紊乱喘促，从腰至背部强硬疼痛，胸中感觉悸动，咽喉口唇干燥，面色不佳，或饮食无滋味，从胸至腹胀满，头部沉重，卧床多而起床少，病情严重者，绵延数年，轻者也持续百日左右，渐渐消瘦，五脏机能重度衰退时，身体的恢复变得困难。六脉均不足，冷感，少气力，下腹拘挛，瘦弱诸病，治疗使用黄芪建中汤。亦有加人参者。

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

胡希恕老师说，“男子黄”，它的意思暗含治女劳疸。如果“小便自利”，这是说明虚，“当与虚劳小建中汤”。虚劳小建中汤，各家的说法不一，那么都说是小建中汤，因为在虚劳篇里有小建中汤。我以为应该用黄芪建中汤，这个黄芪祛黄，小建中汤拿什么祛黄，是吧？这个虚劳小建中汤，我想它指的是黄芪建中汤。它搁个小建中汤，所以大家都说是小建中汤。我看小建中汤不如用黄芪建中汤。

如果发黄、小便自利，这就不能再利小便了，是不是？这大概都是中虚，中虚不能制水，小便频，小便自利，那么应该用补中益气的法子，就是用黄芪建中汤，我认为是好的。这个做参考吧。这个书说是虚劳小建中汤，注家也都说的是小建中汤，但我以为应该用黄芪建中汤。在临床上用黄芪建中汤治黄疸的机会并不少，真正中虚、发黄，黄芪它治黄嘛。

大冢敬节说，所谓男子黄，提示因房事过度而成发黄病症。如果是瘀热在里导致的黄疸，应当见小便不利，该条的场合为小便自利，此当属女劳疸一类，应作为虚劳而治疗，治疗虚劳以小建中汤为宜。该证并非急性黄疸，而是病势进展很深，身体很弱，形成无气力状态，须服用补益剂，以小建中汤补虚劳而治疗黄疸，但小建中汤并非治疗黄疸的方药。

陆渊雷说，此条亦非真黄疸，乃营养不良，肌肤萎黄耳。小便自利句是眼目。《伤寒论》云：太阴者身当发黄。若小便自利者，不能发黄。本篇云：脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。又云：诸病黄家，但利其小便。其于谷疸，云小便不通，小便必难。于大黄硝石汤，云小便不利而赤。独于女劳疸及本条，云小便自利。明其黄之非疸也。建中汤既不能治黄疸之原因，又不能排除黄色素，乃是糖质滋补，治其贫血萎黄耳。

《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止，吸吸少气，或小腹中拘急，痛引腰背，不能饮食。产后一月，日得服，四五剂为善，令人强壮，宜。

本方于桂枝加芍药汤或小建中汤加以治贫血性之瘀血之当归，则于腹证上亦同为腹直肌挛急，然左侧殊甚，脐下部（殊于左肠骨窝部）有软弱瘀血块，呈一般贫血之虚状。

大冢敬节说，该方一般并不加入饴糖，在虚弱程度重时加饴糖。该方可用于月经不调、痛经，腹痛很重甚至到使用麻醉药物的程度，桂枝茯苓丸等无效，须使用当归建中汤。一般的月经不调，多于月经的第一、二天出现不适，但也有在月经结束后腹痛者。这种情况为虚证，其中当归建中汤证多见。我想起一个病例，一位母亲溺爱孩子，孩子人小学时仍哺乳。因子宫收缩，每月当月经结束时痛苦不堪，到某大学医院看病，医生告诉她：“打算哺乳到什么时候？这种状态下治不好”，于是找到我诊治。诊察后确认为严重虚证状态，给予当归建中汤，治疗六个月后好转。这是很久以前的病案，现在这个孩子已经大学毕业工作了。另有一名少女，月经初潮时，出现月经一两个月不止的情况，妇科医生说是因为卵巢功能弱，慢慢会好起来。家长不放心，便来找我诊疗，按照当归建中汤大虚证加地黄、阿胶，经治疗后好转。

妇人腹中痛，小建中汤主之。

此因营养不良，腹部之肌肉及神经挛急而痛，故用小建中。今用黄芪建中，当归建中，尤良。

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