《颈段食管癌的治疗》学习笔记

申明：知识产权归罗京伟教授，本文仅为学习笔记！

基于颈段食管特殊的解剖位置和高淋巴结转移风险，治疗策略以多学科协作为基础，优先选择以放疗为核心的非手术治疗以保留喉功能，并在放疗技术上追求精准化以平衡疗效和毒性。

一、疾病概述与流行病学特征

1. 罕见性：颈段食管癌在头颈部肿瘤中占比约2%，在所有食管癌中占比约5%，属于相对罕见的肿瘤。

2. 手术非主流原因：

    解剖限制：病变位置高，手术切缘难以保证，且常需全喉切除，严重影响生活质量。

   生物学行为：肿瘤易侵犯周围器官，淋巴结转移发生率高，导致根治性切除率低。

   跨学科复杂性：治疗涉及头颈外科、胸外科、放疗科、肿瘤内科等多个学科，协作复杂。

   缺乏高级别证据：无确凿证据表明手术治疗效果优于非手术治疗（如放化疗）。

二、诊断与评估的关键要点

1. “双套”检查原则：

   影像学：采用CT+MRI进行双重影像学评估，全面了解肿瘤范围、与周围组织（如喉、下咽、甲状腺）的关系及淋巴结转移情况。

   内镜检查：采用“纤维鼻咽镜+胃镜联合碘染色”的双套内镜法。

   特别是通过注气法等特殊技术，精确评估食管入口和下咽是否受侵，这对决定能否保留喉功能至关重要。

2. 淋巴结评估的重要性：

   淋巴结转移极其常见，初诊时总体颈部淋巴结阳性率高。

   转移规律：

  上、中颈淋巴结转移率高；

   若肿瘤侵犯下咽，则咽后淋巴结转移风险显著增加（下咽后壁癌可达43.5%）。

   结论：对于下咽受侵、晚期或淋巴结分期高的患者，需将咽后淋巴结纳入治疗靶区或清扫范围。

三、核心治疗策略与多学科协作

1. 根本原则：所有治疗决策必须经过多学科团队（MDT） 讨论。

2. 基于可切除性和保喉可能性的策略选择：

可切除病变：

      MDT评估能保喉：首选 手术 ± 术后放疗。

     MDT评估不能保喉：首选 术前放疗/放化疗 ± 同步化疗/靶向治疗，治疗后再次评估是否可手术。

   不可切除病变：

       首选 同步放化疗。

      在放疗至50Gy左右时，重新进行MDT评估：

     若转化为可切除，可考虑手术；

   若不能手术则继续放疗至根治性剂量（＞66gy）。

鼓励参加临床试验，如诱导化疗、诱导化疗联合免疫治疗等。

四、不同治疗方式的疗效比较与选择依据

1. 放疗与手术的生存率相当：

    中国500例患者的大样本研究显示，放疗与手术（无论是否联合全喉切除）患者的生存结局相似。

结论指出：放疗可作为中国颈段食管癌患者的初始治疗选择。

   一项170例患者的较早研究显示前放疗+手术的综合疗法5年生存率（40.0%）优于单纯手术（15.3%）和单纯放疗（28%）。

2. 放化疗优于单纯放疗：

    里程碑研究RTOG 85-01证实，对于食管鳞癌，同步放化疗 的5年生存率（显著高于单纯放疗）。

  这确立了同步放化疗在非手术治疗中的基石地位。

五、放射治疗的技术细节与争议

1. 靶区设计争议（核心争议之一）：

   ENI（选择性淋巴结照射）：

       上界：颅底   下界：气管分叉

传统大野照射，覆盖广泛的淋巴引流区（如从颅底到气管分叉）。

   优点是区域控制好，缺点是毒性大。

     累及野照射：上下外放2—3cm

    IFI（累及野照射）：现代精准放疗理念，仅照射影像学上明确的肿瘤区域和转移淋巴结。

   最新证据：2023年研究表明，IFI与ENI相比，总生存率相似，且区域失败率未见显著增加，但毒性（如骨髓抑制）更低。因此，IFI可能成为更优选择。

2. 放疗剂量争议（核心争议之二）：

 第三版《头颈部肿瘤放射治疗图谱》中颈段食管癌的剂量：⬇️：

六、医肿颈段食管靶区勾画

更多更详尽颈段食管癌靶区勾画参考阅读⬇️：