以下是根据《伤寒论》讲稿（第31-35条）内容整理的读书笔记，重点归纳了核心方证、误治救逆方法及重要辨证思路：
《伤寒论》条辨笔记（第31-35条）
一、核心方证与辨证要点
1.桂枝去桂加茯苓白术汤（第31条）
证候：服桂枝汤或攻下后，仍头项强痛、翕翕发热、无汗，兼见心下满微痛、小便不利。
病机：患者素体中焦湿盛，桂枝汤发汗后，湿邪未去，阻滞气机。
治法：去桂枝（因胃脘不适），加茯苓、白术健脾利湿。
辨证关键：
舌苔厚腻、大便粘稠、腹部偏大为湿盛表现。
“心下满痛”提示胃脘气滞，故去桂枝；小便不利提示水湿内停，故加茯苓、白术导湿从小便出。
2.误汗救逆三方（第32条）
误用桂枝汤发汗，导致津伤阳损，分三步救治：
方剂 | 证候 | 病机 | 组成与要点 |
甘草干姜汤 | 厥逆（手足冷）、咽干、烦躁、吐逆 | 心肺阳虚，津液不布 | 炙甘草（四两） > 干姜（二两）· 炙甘草强心阳，干姜温肺阳· 心肺阳复，四肢渐温 |
芍药甘草汤 | 脚挛急（抽筋）、足温但仍拘急 | 阴血亏虚，筋脉失养 | 白芍、炙甘草等量重用· 白芍补阴养血，炙甘草强心助热· 热复血足，筋脉得伸 |
调胃承气汤 | 胃气不和、谵语（大便干结） | 津伤燥结，胃腑不通 | 酒洗大黄、炙甘草、芒硝· 大黄酒制取其升提，专注中上焦· 芒硝软坚散结，生用或微煮 |
整体思路：先复阳（甘草干姜汤），再补阴（芍药甘草汤），若燥结明显则通腑（调胃承气汤）。
3.四逆汤（第33条）
证候：重发汗或加烧针后，出现四逆（手足冷至肘膝）、阳气衰微。
病机：误治重伤阳气，里寒盛极。
组成：炙甘草、干姜、生附子。
关键区别：
生附子：祛里寒、回阳救逆，用于四肢厥冷、里寒极盛。
炮附子：固表止汗，用于表虚汗漏。
使用注意：生附子宜棉布包煎，避免纤维刺激咽喉引起咳嗽。
二、重要辨证与临床思维
1.寒热辨证与心脏病预防
正常标准：头面凉，手脚温。
病理信号：
手脚冰冷→ 心脏阳气不足，血流末端不畅。
脚冷至膝（四逆）→ 心阳衰微，瘀血易生。
中医逻辑：
“寒则凝，温则行。”脚冷如同河流结冰，血行缓慢形成瘀血；温热则瘀血融化，循环恢复。
预防意义：保持手足温暖是预防心脑血管疾病的重要标志。芍药甘草汤通过强心（炙甘草）活血（白芍），能改善脚冷与静脉瘀血（如静脉曲张）。
2. “药不瞑眩，疾弗瘳”
服药后出现头晕、昏沉等“瞑眩反应”，常提示方证对应、药力直达病所。
例：芍药甘草汤用至一两（约30克），患者可能头昏，随后静脉曲张显著改善。
3. 桂枝与白芍的取舍原则
症状 | 调整 | 原理 |
胸满、气喘、心痛 | 去白芍 | 白芍酸收敛阴，不利气机畅达 |
胃脘胀满、疼痛 | 去桂枝 | 桂枝辛温上行，易刺激胃脘 |
4. 石膏的双重作用
清热：用于阳明经热（白虎汤证）。
敛阳除烦：石膏色白入肺，肺主魄、主静。配麻黄（如越婢汤、桂枝二越婢一汤）可引阳归位，治疗阳虚烦躁、水肿。
三、方剂比较与总结
方剂 | 主证 | 关键药物 | 作用方向 |
桂枝去桂加茯苓白术汤 | 表证兼中焦湿停、小便不利 | 茯苓、白术 | 健脾利湿 |
甘草干姜汤 | 误汗后阳虚、厥逆咽干 | 炙甘草、干姜 | 温复心肺阳气 |
芍药甘草汤 | 脚挛急、静脉曲张、阴虚血亏 | 白芍、炙甘草（等量重用） | 养血柔筋、温通化瘀 |
调胃承气汤 | 胃燥谵语、大便初结 | 酒军、芒硝、甘草 | 轻下胃腑燥结 |
四逆汤 | 四肢厥冷至肘膝、里寒盛 | 生附子、干姜、炙甘草 | 回阳救逆 |
桂枝二越婢一汤（前条） | 热多寒少、烦躁脉微 | 麻黄、石膏、桂枝 | 微汗敛阳、清透郁热 |
四、核心治疗思想总结
辨证求精：同一桂枝汤，因兼证不同（湿停、阳虚、津伤、燥结），衍生出多种变法。
救误有次第：先救阳，后养阴，再通腑，层次分明。
重剂起沉疴：危急重症（如四逆、静脉瘀血）需重用附子、白芍、甘草等，剂量不足则效微。
以常衡变：手足温度是判断阳气存亡、疗效进退的直观指标。
知药善任：
麻黄配石膏，发汗中寓敛阳；
白芍配甘草，柔肝中兼通脉；
生附与炮附，一治里寒一固表。
五、预告：葛根汤与温病
第35条提示“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”，此为温病初起主方。下讲将深入葛根汤证与伤寒、中风的区别，揭示《伤寒论》已涵盖温病治法。
附：临床心得摘录
“脚热的人，没有心脏病。”
“药不瞑眩，疾弗瘳——对症之药常伴瞑眩反应。”
“西医急诊、牙科有其长；中医调理、治本见其功。”
“心脏病发作可预防：手脚渐冷是最早信号。”
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