当前位置：首页>学习笔记>最新结直肠癌指南学习笔记

一、流行病学

2022年全球结直肠癌新增发病192.6万例，占全球新增病例总数的9.6%，死亡人数90.4万例，占全球全部癌症死亡病例总数的9.3%。发病数位居全球第三，死亡数位居全球第二。

2024年中国结直肠癌新增发病51.7万例，死亡人数24万例，发病数位居中国第二，死亡数位居中国第四。

二、危险因素

1.生活方式与代谢因素

肥胖（BMI≥30）：风险增加33%，约30%的发病与超重相关

红肉与加工肉类：日均红肉摄入超100克风险增17%，加工肉类每增50克风险升18%。（日均红肉摄入量最好控制在50克以内，加工肉类被列为 “1类致癌物” ，红肉被列为 “2A类致癌物” ）

糖尿病：风险增加27%。

吸烟与饮酒:长期吸烟风险增25%，酗酒风险升21%。

2.遗传与疾病因素

遗传性综合征：林奇综合征：终生患癌风险达80%。

家族性腺瘤性息肉病：几乎100%癌变。

慢性肠道疾病：溃疡性结肠炎：10年癌变率2%，20年达8%。

肠息肉未干预：腺瘤性息肉恶变风险显著增加。

早发高危因素：吸烟、肥胖、结直肠癌家族史是早发性晚期肿瘤（EOAN）三大主因。

三、筛查

无症状健康人群的结直肠癌筛查（一般风险）

a ：FIT-DNA 检测价格较贵，在医疗资源比较充分时可考虑采用。对于粪便隐血阳性个体，在结肠镜检查前加做粪便DNA 检测可提高结肠镜的检出率。

b ：对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用 CT 结肠成像检查。

无症状健康人群的结直肠癌筛查（高风险）

四、诊断

1.临床表现

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：

（1）排便习惯改变。

（2）大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。

（3）腹痛或腹部不适。

（4）腹部肿块。

2.结肠癌的诊断

（1）常规诊断：

全结肠镜检查+活检，肝门指检。如果患者不具备或者拒绝全结肠镜检查，可选用腹部/盆地增强CT或手术探查。

（2）诊断结肠癌cTNM分期（肠镜确诊者）：

胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT。如果患者存在静脉造影禁忌证或CT不能确定诊断卵巢转移时，可选择胸部平扫CT及腹部/盆腔增强 MRI，同时检测CEA与CA199。

（3）诊断结肠癌cM分期(CT不能确诊转移瘤或重大决策前)

肝脏平扫及增强MRI或肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏 MRI。

临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊或重大治疗决策前（例如：患者存在治愈性治疗机会时），PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，特别是肝脏以外转移瘤，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。

3.直肠癌的诊断

（1）常规诊断：同结肠癌。

（2）诊断直肠癌cTNM分期（肠镜确诊者）：

盆腔高分辨率MRI；经直肠超声；胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强 CT。如果患者存在MRI扫描禁忌证时，建议行盆腔平扫及增强CT。

（3）诊断直肠癌cM分期(CT不能确诊转移瘤或重大决策前)：同结肠癌。

4.肿瘤标志物

CEA （癌胚抗原）：同一分期CEA阴性的5年生存期优于CEA阳性。

CA19-9 （糖类抗原19-9）：CA19-9在早期直肠癌的诊断中敏感度不高，但因其特异度较高,如出现阳性结果应予高度重视

CA125：血清糖类抗原125（CA125）水平升高,检出的肿瘤复发比临床发现早1～14个月,有助于随访病情,可作为第2次治疗的重要参考。CA125与CEA、CA19-9比较阳性率最低,在结直肠癌前3期低水平表达,晚期迅速升高,滞后于CEA、CA19-9在血清中的表达,提示CA125升高可能更能反映肿瘤播散转移。因此CA125联合前两项标志物检测比单项检测更有临床意义。

CA242 （糖类抗原242）：主要存在于胰腺和结肠的恶性肿瘤细胞中，是一种鞘糖脂抗原，作为肿瘤标志物拥有更高的特异度，有利于消化道良、恶性肿瘤的鉴别。CA242在结直肠癌病人中的阳性率为73.2%，在结直肠良性病人中仅为8.3%.在非转移的结直肠病人中CA242的阳性率为44.4%，在转移的结直肠病人中其阳性率则为88.6%。

CA50：是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，为一种广谱的肿瘤相关抗原,在正常组织中不存在，结直肠癌患者增高很明显。CA50在转移性结直肠癌和恶性胸腹水中阳性率较高。也有研究表明CA50的阳性表达与结直肠癌的分化程度、分期和淋巴结转移有关。

CA724：CA724是结直肠癌术前CEA升高患者无进展生存期、总生存期的独立危险因素,并且对结直肠癌诊断的特异性明显高于其敏感度。

2023年发布的《中国结直肠癌诊疗规范》明确指出：结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（carcinoembry onic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）199。疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。

5.病理学诊断原则

活检（含内镜活检或肿物穿刺活检）：

（1）大体检查：组织大小和数目

（2）镜下检查：明确病变性质和类型、肿瘤/非肿瘤、良性/恶性、组织学类型、组织学分级。

（3）免疫组织化学/分子病理检测：错配修复（MMR）蛋白表达/MSI。

腺瘤局部切除标本套圈切除/内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术)：

（1）大体检查：肿瘤大小、有蒂/无蒂

（2）镜下检查：腺瘤类型、异型增生/上皮内瘤变、级别（高级别/低级别）、伴有浸润性癌时、组织学类型、组织学分级、浸润深度、侧切缘和基底切缘、脉管侵犯、肿瘤出芽。

（3）免疫组织化学/分子病理检测：错配修复（MMR）蛋白表达/MSI。

根治术标本：

（1）大体检查：标本类型、肿瘤部位、肠段长度、肿瘤大体类型、肿瘤大小、肿瘤距离两侧切缘距离、有无穿孔、TME标本系膜完整性、淋巴结检出数目、大小和分组。

（2）镜下检查：组织学类型、组织学分级、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、两侧切缘、环周切缘、淋巴结转移数和总数、癌结节数目、肿瘤出芽、TNM分期、肿瘤退缩分级。

（3）免疫组织化学/分子病理检测：错配修复（MMR）蛋白表达/MSI。

解析及扩展：

pMMR/dMMR：采用免疫组化法检测肿瘤样本中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表达，若4个MMR蛋白均阳性，则为错配修复功能完整（pMMR）；任一MMR蛋白缺失即为dMMR。

微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）：目前常用的检测 panel 包括由 2 个单核苷酸重复位点和 3 个双碱基重复位点组成的 NCI Panel（BAT-25、BAT-26、D5S346、D17S250、D2S123），和由 5 个单核苷酸组成的 Promega Panel（BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24、MONO-27）。判断标准为：所有 5 个位点均稳定为 MSS（微卫星稳定）、1 个位点不稳定为 MSI-L（微卫星低度不稳定）、2 个及 2 个以上位点不稳定为 MSI-H（微卫星高度不稳定）。

MSI 多由 MMR 基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测 MMR 蛋白缺失来反映 MSI 状态。一般而言，dMMR 相当于 MSI-H，pMMR 相当于 MSI-L 或 MSS。

MSI-H 状态的 Ⅱ 期和 Ⅲ 期结直肠癌患者，其预后一般优于 MSS 患者。MSI-H 的 Ⅱ 期患者，一般预后较好，且不能从氟尿嘧啶类单药化疗中获益。

肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤ 4 个肿瘤细胞的细胞簇。研究表明，肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标。在 pT1 结直肠癌中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。肿瘤出芽分级为三级分法：在 20 倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0~4 个为 1级（低级别），5~9 个为 2 级（中级别）， ≥ 10 个为 3 级（高级别）。

淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12 枚。若第一次未找到 12 枚淋巴结，建议复检。

RAS 和 BRAF 基因突变检测：检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第 2、3、4 号外显子及 BRAF基因的 V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的 RAS 和 BRAF 基因状态一致性较好，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用外，RAS 和 BRAF 基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。

六、分期：

AJCC（第九版）

T-原发肿瘤 (Primary Tumor)

TX:原发肿瘤无法评价。

T0:无原发肿瘤证据（例如，在切除标本中未发现肿瘤，但区域淋巴结有癌转移）。

Tis:原位癌（黏膜内癌）：肿瘤局限于上皮内或侵犯黏膜固有层（上皮内或黏膜内）。（包括高级别上皮内瘤变/重度异型增生）

T1:肿瘤侵犯黏膜下层。

T2:肿瘤侵犯固有肌层。

T3:肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下或无腹膜覆盖的结直肠旁组织。

T4:肿瘤穿透脏层腹膜（浆膜）或直接侵犯/粘连邻近器官或结构。

T4a:肿瘤穿透脏层腹膜（包括大体穿透或显微镜下穿透）。

T4b:肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构。

N - 区域淋巴结 (Regional Lymph Nodes)

NX:区域淋巴结无法评价。

N0:无区域淋巴结转移。

N1: 1-3枚区域淋巴结转移，或任何数目的肿瘤沉积（tumor deposit, TD，肿瘤沉积是长在淋巴结之外的脂肪或软组织中的独立癌细胞团块），且所有可识别的淋巴结均为阴性。

N1a:1枚区域淋巴结转移。

N1b:2-3枚区域淋巴结转移。

N1c:无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠直肠旁组织中有肿瘤沉积（TD）。

N2:4枚或以上区域淋巴结转移。

N2a:4-6枚区域淋巴结转移。

N2b:7枚或以上区域淋巴结转移。

M-远处转移(Distant Metastasis)

M0: 无远处转移。

M1: 有远处转移。

M1a:转移局限于一个器官或部位（例如，肝脏、肺、卵巢、非区域淋巴结）。

M1b: 转移累及两个或以上器官/部位。

M1c: 腹膜转移（不论是否伴有其他器官部位转移）。

AJCC第八版分期中N分期的权重过大，只要有1个淋巴结转移就是III期。T4bN0M0是IIc期，但五年生存率却比IIIa，IIIb期还要差。所以AJCC第九版分期提高了T分期的权重，把癌结节作为一个独立因素。IV期没有变化，I-III期调整如下：

肿瘤沉积（TD）定义：在远离原发肿瘤的结肠直肠周围脂肪组织（淋巴引流途径）中，存在离散的肿瘤结节，且没有可辨认的淋巴结或血管神经结构残留。无论大小（即使<0.2cm），只要符合此定义即视为区域淋巴结转移的等价物（N1c）。<0.2cm的结节如果具有规则的淋巴结形态，则归类为淋巴结转移（N1a/b），否则归类为TD（N1c）。

七、结肠癌治疗原则（采用CSCO2025版）

1.非转移性结肠癌的治疗

1.1可切除结肠癌的治疗

1.1.1内镜治疗策略

1.1.1.1内镜治疗

1.1.1.2息肉镜下切除术后的处理策略：

1.1.1.2.1病理分期显示高级别上皮内瘤变

I级推荐：观察

1.1.1.2.2病理分期显示pT1N0M0带蒂息肉伴癌浸润（预后良好：具备以下全部因素：标本完整切除，切缘阴性且组织学特征良好（包括低级别，无血管、淋巴管浸润）

I级推荐：观察。

1.1.1.2.3病理分期显示pT1N0M0广基息肉伴癌浸润（预后良好）

II级推荐：结肠切除术+区域淋巴结清扫

1.1.1.2.4病理分期显示pT1N0M0带蒂或广基息肉伴癌浸润（预后不良：具备以下因素之一：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞)，具有预后不良的组织学特征（包括高级别、血管/淋巴管浸润）。此外有文献报道，在pT结直肠癌中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。）

I级推荐：结肠切除术+区域淋巴结清扫

II级推荐：无。

III级推荐：观察。

1.1.2手术治疗

临床分期：cT1-4，N0-2M0 I-III期，无须急诊处理的症状

I级推荐：结肠切除术+区域淋巴结清扫

或FOLFOXIRI，然后行根治性手术

临床分期：cT1-4，N0-2M0 I-III期，伴需急诊处理的症状

需急诊处理的症状1：肠梗阻

I级推荐：手术

II级推荐：支架植入，II期根治性手术

需急诊处理的症状2：穿孔

I级推荐：手术

需急诊处理的症状3：出血

I级推荐：结肠切除术+区域淋巴结清扫

II级推荐：内镜下或介入栓塞止血，择期根治性手术

1.1.3术后辅助化疗

病理分期I期，T1-2N0M0

I级推荐：观察

病理分期II期，低危(T3N0M0,dMMR,无论是否伴有高危因素)

I级推荐：观察

病理分期II期，普危(T3N0M0,pMMR且无高危因素)

II级推荐：观察

病理分期II期，高危(T3N0M0,pMMR伴高危因素，或T4N0M0）

II级推荐：单药氟尿嘧啶化疗（限pMMR患者)

病理分期III期，T任何N+M0

1.2不可切除结肠癌的治疗

部分T4b, M0 的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的

病理分期：T4b,M0,无症状原发灶潜在可切除

II级推荐：同步放化疗

III级推荐：姑息治疗

病理分期：T4b,M0,无症状原发灶不可切除

I级推荐：姑息性药物治疗+/-肠造口术

II级推荐：同步放化疗，最佳支持治疗

III级推荐：内镜下支架置入，肠吻合短路手术

病理分期：T4b,M0,有症状原发灶潜在可切除

I级推荐：缓症手术+转化性药物治疗

II级推荐：介入栓塞止血/内镜下治疗+转化性药物治疗

III级推荐：最佳支持治疗

病理分期：T4b,M0,有症状原发灶不可切除

I级推荐：缓症手术+姑息性药物治疗

II级推荐：介入栓塞止血/内镜下治疗+姑息性药物治疗

III级推荐：最佳支持治疗

2.转移性结肠癌治疗原则

2.1同时性转移性结肠癌

2.1.1初始可切除转移性结肠癌的治疗

分期：无症状可切除的同时仅有肝转移，低风险（CRS0-2分）

I级推荐：同期或分期行结肠切除术及转移灶切除+术后辅助化疗

III级推荐：同期或分期行结肠切除术及转移灶切除+术后观察

分期：无症状可切除的同时仅有肝转移，高风险（CRS3-5分）

分期：原发灶有症状(梗阻、出血穿孔等)的同时仅有肝转移，低风险（CRS0-2分）

I级推荐：结肠切除术+同期或分期行转移灶切除+术后辅助化疗

III级推荐：同期或分期行结肠切除术及转移灶切除/射频等局部治疗+术后观察。

分期：原发灶有症状(梗阻、出血穿孔等)的同时仅有肝转移，高风险（CRS3-5分）

I级推荐：结肠切除术+新辅助化疗+转移灶切除/射频等局部治疗+术后辅助化疗；

补充：复发风险评分(CRS)的5个参数:原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月，肝转移肿瘤数目>1个，术前CEA水平>200ng/ml和转移肿瘤最大直径>5cm，每个项目为1分。0-2分为CRS评分低，3-5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。近年来有研究显示在CRS评分基础上加入相关分子标志物检测可进一步预测复发风险。

2.1.2初始不可切除转移性结肠癌的治疗

原发灶存在出血、穿孔症状

I级推荐：切除原发病灶，继而全身系统治疗

II级推荐：切除原发灶，针对转移灶以减症为目的的局部治疗

原发灶存在梗阻

II级推荐：局部解除梗阻后，全身系统治疗后适当时机切除原发灶

III级推荐：局部解除梗阻后，继而转移灶以减症为目的的局部治疗

原发灶无症状

I级推荐：全身系统治疗，治疗后评估可否进行局部治疗（原发灶及转移灶）

II级推荐：切除原发灶，继而全身系统治疗

III级推荐：切除原发灶，继而转移灶以减症为目的的局部治疗

对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者可根据转移灶是否有潜在R0切除可能分为潜在可切除组和姑息治疗组。该类患者尤其应在MDT团队指导下进行全程管理和治疗。

潜在可切除组治疗

MSI-H/dMMR

I级推荐：纳武利尤单抗+ 伊匹木单抗 [1A 类]帕博利珠单抗 [1A 类]

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）原发灶位于左侧结直肠

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗[2B 类]

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）原发灶位于右侧结直肠

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）

II级推荐：FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI [2A 类]

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗[2B 类]

姑息治疗组一线方案

MSI-H/dMMR

I级推荐：纳武利尤单抗+ 伊匹木单抗 [1A 类]帕博利珠单抗 [1A 类]

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）原发灶位于左侧结直肠

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗[3 类]

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）原发灶位于右侧结肠

不适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF均野生型）

I级推荐：氟尿嘧啶类单药± 贝伐珠单抗 [1A 类]

适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF突变型）

II级推荐：FOLFOXIRI± 贝伐珠单抗 [1B 类]

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗 [3 类]

不适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF突变型）

I级推荐：氟尿嘧啶类单药± 贝伐珠单抗 [1A 类]

姑息治疗组二线方案

MSI-H/dMMR，一线未使用免疫检查点抑制剂

Ⅲ 级推荐：纳武利尤单抗+ 伊匹木单抗

一线接受奥沙利铂治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 均野生型）

I级推荐：FOLFIRI±靶向药物（西妥昔单抗或贝伐珠单抗）[2A 类]

II级推荐：伊立替康 ± 西妥昔单抗 [2A 类]

伊立替康+ 雷替曲塞（氟尿嘧啶类不耐受）[2A 类]

伊立替康+ 卡培他滨 ± 贝伐珠单抗 [1B 类]

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗[3 类]

一线接受伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 均野生型）

II级推荐：奥沙利铂+ 雷替曲塞（氟尿嘧啶类不耐受）[2A 类]

Ⅲ 级推荐：其他局部治疗[3 类]

一线接受奥沙利铂治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 突变型）

I级推荐：FOLFIRI± 贝伐珠单抗[1A 类]

一线接受伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 突变型）

I级推荐：FOLFOX/CAPEOX± 贝伐珠单抗[1A 类]

II级推荐：奥沙利铂 + 雷替曲塞（氟尿嘧啶类不耐受）[2A 类]

一线未接受伊立替康或奥沙利铂治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR）

一线已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR）

I级推荐：参照“姑息治疗组三线方案” 进行推荐

姑息治疗组三线方案参照“姑息治疗组三线方案” 进行推荐

MSI-H/dMMR，一线、二线未使用免疫检查点抑制剂

III级推荐：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 [2A 类]

已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 均野生型）

已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，RAS 和 BRAF 突变型）

2.2术后复发转移性结肠癌的治疗

2.2.1转移灶可切除结肠癌的治疗

该组患者不存在原发瘤的问题，治疗原则参见“初始可切除转移性结肠癌的治疗”中“原发灶无症状”部分。

2.2.2转移灶不可切除结肠癌的治疗

治疗原则参见“初始不可切除转移性结肠癌的治疗”中“原发灶无症状”部分。

3.结肠癌的随访

3.1术后随访（Ⅰ~Ⅲ 期疾病的术后随访）

I级推荐：1. 随访频率

Ⅰ 期：每 6 个月一次，共 5 年

Ⅱ~Ⅲ 期：每 3 个月一次，共 3 年；然后每 6 个月一次，至术后 5 年；5 年后每年一次随访

2. 随访内容（无特指时即为每次）

（1）体格检查，强调肛门指诊

（2）血 CEA

（3）肝脏超声检查（Ⅰ~Ⅱ 期）

（4）每年一次胸腹盆腔 CT（Ⅲ 期或 CEA、超声异常时）

（5）结肠镜检查

II级推荐：较 Ⅰ 级推荐更高的随访频率；胸腹盆腔增强 CT；曾经升高过的标志物

III级推荐：肝脏超声造影；PET/CT；ctDNA MRD

术后随访（Ⅳ 期转移瘤 R0 切除 / 毁损后）

1. 随访 / 监测频率：前 3 年每 3 个月一次，然后 6 个月一次至 5 年。5 年后 1 年一次

2. 随访 / 监测内容

（1）体检

（2）血 CEA

（3）每 6~12 个月一次胸腹盆腔增强 CT

II级推荐：较 Ⅰ 级推荐更频密的随访频率；腹部盆腔超声检查；胸部 X 线片；结肠镜检查；曾经升高过的标志物

III级推荐：肝脏超声造影；PET/CT

八、直肠癌治疗原则（采用CSCO2025版）

1.非转移性直肠癌的治疗原则

1.1cT(1-2)N0 直肠癌的治疗原则

cT1N0（保留肛门括约肌有困难）

I级推荐：经肛门局部切除；直肠癌根治术

cT1N0（保留肛门括约肌无困难）

I级推荐：直肠癌根治术

II级推荐：1. 内镜下切除2. 经肛门局部切除（含 TEM）

cT2N0（保留肛门括约肌有困难）

cT2N0（保留肛门括约肌无困难）

I级推荐：直肠癌根治术

cT1-3N0（存在无法手术的医学因素）

I级推荐：无

II级推荐：同步放化疗

III级推荐：短程放疗+/-化疗

1.2 CT3/CT4 或N+直肠癌的治疗原则

pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗

分期：cT3，任何N且 MRF-；cT1-2，N+（保留肛门括约肌无困难）

分期：cT3，任何N且MRF；cT₁-2，N+（保留肛门括约肌有困难）

强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+ 直肠癌根治术 + 辅助化疗 [1B 类]；短程放疗 + 12-16 周化疗 + 直肠癌根治术 [1B 类]；放/化疗 + 化疗联合免疫（再次评估）+ 直肠癌根治术 [1B 类]

分期：cT3，任何N，伴MRF+；cT4，任何N

分期：cT3-4或N+，新辅助放化疗后 cCR（保肛不存在技术难度）

I级推荐：直肠癌根治术 +/- 辅助化疗

II级推荐：观察等待

分期：cT3-4或N+，新辅助放化疗后 cCR（保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者）

分期：cT3-4或N+，术前存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者（直肠癌根治术后 pT1-2N0）

I级推荐：观察

分期：cT3-4或N+，术前存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者（直肠癌根治术后 pT3-4或N+）

II级推荐：经再评估后无放化疗禁忌证者，辅助放化疗 + 辅助化疗 [1B 类]

分期：cT3-4任何N（存在无法手术的医学因素）

I级推荐：无

II级推荐：同步放化疗 +/- 化疗

补充：cCR为clinical complete remission的缩写，代表“临床完全缓解”。目前对于cCR的国际公认标准：①肛门指诊(DRE)原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；②内镜下无可见肿瘤性征象，或者仅有少量残留的红斑性溃疡或瘢痕；③盆腔高分辨率MRI检查，实质性缩小，无可

观察到的残留肿瘤占位或仅存在残余纤维化（扩散加权成像信号有限），有时与水肿导致的残余肠壁增厚相关，无可疑淋巴结；④内镜活检，不强制用于定义cCR,特别对于满足DRE、直肠镜检查和MRIcCR标准的患者不应进行活检。

2.随访

Ⅰ～Ⅲ 期疾病的术后随访

I级推荐：

1. 随访频率

I期：每 6 个月一次，共 5 年

II～III期：每 3 个月一次，共 3 年；然后每 6 个月一次，至术后 5 年；5 年后每年一次随访

2. 随访内容（无特指时即为每次）

1）体格检查，强调肛门指诊

2）血 CEA

3）肝脏超声检查（I～II期）

4）每年一次盆腔增强 MRI

5）每年一次胸腹增强 CT（III期或 CEA、超声异常时）

6）结肠镜检查

II级推荐：

1.随访频率

较Ⅰ级推荐更频密的随访频率；

2.随访内容（无特指时即为每次）

腹部增强CT；曾经升高过的标志物

III级推荐：肝脏超声造影；PET/CT；ctDNA MRD

Ⅳ 期转移瘤 R0 切除/毁损后

I级推荐：1. 随访/监测频率：前3年每3个月一次，然后6个月一次至5年，5年后1年一次

2. 随访/监测内容

1）体检

2）血 CEA

3）每 6~12个月一次胸腹增强CT、盆腔增强MRI

II级推荐：较 Ⅰ 级推荐更频密的随访频率；

III级推荐：肝脏超声造影PET/CT

本文来自网友投稿或网络内容，如有侵犯您的权益请联系我们删除，联系邮箱：wyl860211@qq.com 。