想跟大家说，我们的经验性抗生素治疗到底出现什么问题。

先从两个病例开始：第一个是男的 58 岁，有高血压、糖尿病，症状是发热、咳嗽咳痰、右上腹疼痛，诊断是肺炎和肝脓肿，合并感染性休克、急性肾功能衰竭，然后显然下面的问题是抗生素怎么用，先不着急说。第二个是女的 67 岁，有高血压、冠心病、慢性肾病（CKD），发热、咳嗽咳痰八天，呼吸困难两天，用头孢曲松五天治疗无效，还合并感染休克，那抗生素怎么改？

我相信谈到这儿的时候，其实这样的病例我们天天都会碰到。我相信有的老师会说，这么重症的感染，我的经验性抗生素应该覆盖耐药的阳性球、耐药的阴性杆和真菌，所以就在阳性球这一列选一个，阴性杆这一列选一个，再把真菌选一个 —— 不用想，这是错的。所以像泰能、万古、大扶康、美平、斯沃、科赛斯这些药，今天似乎就要跟大家说，这样的想法是完全错了。

这样的想法是怎么来的呢？早在 20 年前，阿根廷的呼吸科大夫露娜就跟我们说，如果是院内肺炎、呼吸相关性肺炎，只有早期的充分的抗生素治疗，病人的病死率才是降低的。过了 10 年，2006 年，一个叫库玛的加拿大人说，这个时间是要争分夺秒的，你每延误一小时，病人死亡的机会就会明显增加。相信我，这样的说法是‘too good to be true’，回去查一查‘too good to be true’是什么意思。

那回过头来呢，我们说指南。我们知道这是上一版的指南，这一版指南也一样说：对于重症感染，你应该联合应用抗生素、用超广谱的，去覆盖所有可能的病原微生物，这样才能有效地降低病死率。我们说这样一个想法，是建立在这么一堆假设基础上：如果病人是重症感染，他死亡的机会多，这是毫无疑问；但如果病人是重症感染，我们经验性抗生素就应该覆盖所有可能的病原微生物，包括多重耐药的病原微生物 —— 那这样的话就要求我们用广谱抗生素，甚至联合治疗。我们今天试图跟大家说，这样的逻辑是完全、完全、完全错误的，重要的事说三遍。

第一个错误的概念就是：重症感染是耐药细菌引起来的。这在某些时候答案是 yes，我相信这样的耐药细菌，无论是 ICU 的老师还是其他科室的老师都见过，比如国内的数据、国外的数据都显示，像产超广谱 β- 内酰胺酶（ESBLs）的细菌是全球流行的，中国也不例外；还有产碳青霉烯酶的不动杆菌，我相信大家也都知道，即便是检测结果显示敏感的，多半也不是真的敏感，只是没检测出来，仅此而已。

但是蛮有意思的是，稍微清晰一点的研究告诉我们，刚才刘老师也提到了，其实耐药菌和细菌的毒力并不是一回事。这是美国的研究：找了社区获得性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和医院获得性的 MRSA，去看它们的药敏，会发现浅颜色的社区获得性 MRSA 其实对更多的抗生素更敏感；但蛮有意思的是，当检测毒力因子时，会发现 3/4 的社区获得性 MRSA（更敏感的菌）是有毒力因子的，而对照组更耐药的 MRSA 只有 5%，统计学差异非常显著。所以这样的基础研究其实告诉我们，毒力和耐药是完全不一样的概念，不能混为一谈。

我到现在为止看到的内科感染里，很重的是猪链球菌感染的病人，我们会看到两种不同的临床表现：一种是化脓性脑膜炎，一种是中毒性休克综合征，中毒性休克综合征的病死率在 60% 以上，病人可能从急诊科送到感染科，50 米的路上就死了。但是蛮有意思的是，这些猪链球菌对青霉素都敏感，没有一例是耐药的。所以我想说的是：重症感染其实只是说它影响到了器官功能、危及到病人的生命，和细菌耐药不耐药是没有任何关系的。所以看到重症感染的病人就一定要覆盖耐药菌的概念，是完全错误的。

第二个错误概念：早期的正确的经验性抗生素是能降低病死率的。这是这些年大家听‘枪手们’在台上讲的很普遍的一个概念，这概念是对的吗？蛮有意思的是，《柳叶刀》杂志几年前发表的文章，在外科 ICU 做了 2 年前后对照：第 1 年是所谓积极的抗生素治疗，就是只要怀疑是感染，留了培养之后就用广谱抗生素，等到证实不是感染再停掉；第 2 年是保守的抗生素治疗策略，等到微生物学的检查证明是感染之后再把抗生素用上。很好玩的是，第一个阶段抗生素用得早，第二个阶段更迟，延误的时间大概在半天到一天之间。但很有意思的是，如果看病死率，会发现第一个阶段的病死率是更高的，而延误用抗生素的第二阶段，病人的病死率反而更低。所以这样的研究告诉我们，对于可疑的外科 ICU 获得性感染，等待客观的资料回来之后再开始抗生素治疗，其实并不一定增加病死率。

第三个错误概念：我们认为广谱抗生素其实更有效。我如果选了一个广谱的，或许窄谱也行，但选广谱总不会差吧？这是好多老师自己的想法，我们试图告诉大家，这个概念恐怕也是错的。什么叫广谱呢？维基百科（它的创始人现在还在厄瓜多尔大使馆里）说，广谱抗生素一般对多种致病微生物有效，比如阳性球菌、阴性杆菌，包括厌氧菌；而窄谱抗生素相对应用范围更窄，针对的敏感细菌更少。所以广谱抗生素通常用作经验性治疗，窄谱抗生素通常用作针对性治疗。

那什么叫好的抗生素治疗呢？首先得定义‘好’：我们把‘好’分为两种概念，一个是‘充分’，就是只要抗菌谱是 ok 的，就是充分的；还有一个是‘恰当’，就是不仅抗菌谱得好，疗效还得好，用上去之后病人能活，病死率能下降。如果从这个角度看，广谱抗生素到底是不是充分的、恰当的抗生素治疗呢？有的时候是，比如针对耐药细菌时；但有的时候，广谱抗生素可能是充分但不恰当。比如有敏感的金黄色葡萄球菌菌血症的病人，足够多的资料告诉我们，对于这样的阳性球菌，万古霉素比青霉素更广谱，无论敏感还是耐药，万古霉素理论上都管用，但很有意思的是，用到临床上，更广谱的万古霉素其实病死率是增加的，治疗失败率是升高的。这是典型例子，告诉我们广谱抗生素虽然抗菌谱 ok，但用上去并不好。

还有没有证据说明广谱抗生素既不充分又不恰当呢？有，德国人做的研究：找了一堆重症感染的病人，甚至有部分合并感染休克，随机分成两组，一组单用美罗培南，一组是美罗培南加莫西沙星。蛮有意思的是，一半的病人是社区感染，40% 的病人是肺炎，所以这里面一定会有刚才刘老师说到的社区获得性肺炎的病人。对于社区获得性肺炎，美罗培南和莫西沙星谁更广谱？很多老师会说当然美罗培南更广谱，但很有意思的是，针对社区获得性肺炎，更广谱的美罗培南其实是错误的，这毫无疑问 —— 它增强的阴性杆菌覆盖是没用的，对耐药阳性球菌的作用和罗红霉素是等效的，而且它最大的问题是不能覆盖非典型病原体（比如支原体、衣原体），刚才刘老师已经提过了。而我们有足够多的证据说明，对重症的社区获得性肺炎，如果不覆盖非典型病原体，病人的病死率是增加的。所以这告诉我们，广谱抗生素并不是什么时候都‘保险’，不能说我用了广谱抗生素就一定比窄谱好。

还有一个问题：是不是应该联合应用抗生素，就一定比单药好？早年间法国人说，对于呼吸机相关性肺炎，确实得联合用泰能、万古和阿米卡星，才能覆盖 90% 以上的病原微生物。但真的是这样吗？还是刚才那个德国人的研究，600 个重症感染的病人，单药和联合用药的比较，比较的是器官功能衰竭的情况有没有变化（先不看病死率）。我知道这图小一点，但我也不告诉大家哪个点是哪组，你们看得出差别吗？看不出差别。所以这样的研究告诉我们，没有研究证明联合用药是真的有效，病死率也没有任何差别。2014 年的研究也告诉我们，和单药治疗相比，对于重症感染，联合用药不能改善病死率，也不能降低治疗失败率。

还有的老师说，指南里都告诉我们，经验性抗生素应该覆盖所有可能的病原微生物，所以我对这个病人就应该考虑阴性杆菌、阳性球菌、厌氧菌、真菌等等。我的想法是：别看指南里写的，指南里这一条是百分之百错误的。为什么？如果我们现在有一个重症感染的病人，用什么抗生素呢？第一个要覆盖阴性菌，我们知道碳青霉烯类是覆盖阴性菌中覆盖率比较好的，所以用一个碳青霉烯类；但有碳青霉烯类耐药的阴性杆菌吗？肯定有，比如老师会说嗜麦芽窄食单胞菌，我们医院的嗜麦芽窄食单胞菌全都是天然耐药的，所以为了覆盖它，还得再加一个药，比如我们家一线药是复方新诺明；那有没有对这俩药都耐药的呢？肯定有老师会说，我们家现在的不动杆菌对这俩药都没用；假设舒巴坦对不动杆菌是好的，那我们把舒巴坦加上，还有耐药的吗？当然有，比如产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CRE），对什么都耐药怎么办？得用多粘菌素 B，这就四个药了，还没说有新德里金属 β- 内酰胺酶（NDM）的阴性杆菌。

再看阳性球菌：万古霉素很广谱，适应症也广，选它没问题；但有万古霉素耐药的吗？一定有，比如万古霉素耐药肠球菌（VRE），虽然国内整体比例不高，但不是一两例，所以至少还得再加一个药针对 VRE，这就六个药了。厌氧菌我们暂时不说，假装打阴性杆菌的药能盖住；真菌呢？一个药绝对不可能覆盖所有真菌，至少得俩；病毒呢？至少得用奥司他韦覆盖流感病毒，再用更昔洛韦覆盖疱疹病毒，就当别的病毒没药可治，至少俩抗病毒药；结核呢？如果要考虑结核，至少得加五个药。还有别的没说完的呢！所以如果让你同时用 15 种抗菌药和抗病毒药，你能覆盖所有的病原微生物吗？绝无可能！

所以即便各位老师想让经验性抗生素覆盖阴性杆菌、阳性球菌和真菌，也只是覆盖了一部分病原微生物。对临床医生来讲，最重要的是：无论你怎么用经验性抗生素，一定是覆盖了一部分病原微生物，而漏掉了另外一部分。问题在于医生的水平差异 —— 你凭什么覆盖这部分、扔掉其他部分？是不是从1床到 100 床全是覆盖同样几种？如果是那样，我让等会儿倒水的姑娘开抗生素就行了，没必要要医生，因为你对每个人的治疗方案都一样。所以其实我们要跟大家说的是：经验性抗生素不能覆盖所有可能的病原微生物，它应该覆盖的是‘最可能’的病原微生物。所以一床和二床、二床和三床的方案其实是不一样的，你对不同的病人，要根据他的特点，判断应该覆盖哪几种、扔掉哪几种，应该是这样。

那回过头来，还有‘降阶梯治疗’，有证据说明它是有效的吗？韩国人的文章：对医院获得性肺炎随机分成两组，一组是降阶梯治疗，一开始用泰能加万古（对医院获得性肺炎这样的组合没问题），等到有确切结果结合疗效再降阶梯；第二组是不降阶梯治疗，第一个抗生素按指南选（不包括泰能和万古），就一直用。我们看这两组：降阶梯组因为用了泰能和万古，经验性抗生素的正确率是 80%，对照组只有 50%；但蛮有意思的是，住院病死率没有差异，而且降阶梯组在治疗过程中，38% 的病人出现多重耐药病原微生物，对照组只有 17%，统计学差异非常显著。所以这样的研究告诉我们，所谓早期广谱抗生素、最后再降阶梯的策略其实没用，不能改善病人的死亡风险，反而增加耐药细菌感染和定植的机会。

无独有偶，法国人也做了研究：找了 120 个病人，分成降阶梯和非降阶梯治疗，结果发现两组病人 ICU 住院日一样，降阶梯组抗生素疗程反而延长一天半（统计学有显著差异）；和刚才的研究一样，降阶梯治疗组需要治疗的二重感染比例明显增加。其实大家想一想降阶梯治疗提出的历史，都知道是厂家推动、有国内外专家背书的策略。但降阶梯的重点不在于‘降’—— 你要不‘爬上去’，怎么‘降’？一开始在‘地下三层’，往哪降啊？所以它强调的重点仍然是早期的‘重锤猛击’，仍然是对阴性菌、阳性菌、厌氧菌、真菌进行‘全覆盖、大包围’，这是很愚蠢的错误。

为什么我好像把这些年大家认为正确的理念说得一钱不值？因为我要说的是：我们诊断感染真的很容易吗？有的时候很容易，比如豆腐上长的毛霉菌，不用显微镜、不用生化检查，我就能诊断；但问题是临床上能这么诊断的太少了。那临床医生怎么诊断感染呢？很多老师说‘发烧加白细胞升高，就考虑感染’，没错，但很有意思的是，住院病人中‘发烧加白细胞升高’的，有 3/4 都不是感染！所以按‘发烧加白细胞升高’诊断感染，准确性只有 20%。

10 年前加拿大人做了一篇文章，编了三个病例：三个病例共同特点是体温都是 38.5℃，白细胞都是 18000/μL，只是严重程度不一样 —— 第二个病例比第一个多了休克，第三个病例有多器官功能衰竭，病情越来越重。然后问医生‘你觉得这人是感染吗’，结果发现病情越重，认为是感染的医生比例越高，用广谱抗生素经验性治疗的比例越高，不敢不用、不敢停抗生素的比例越少；甚至随着病情加重，大家用抗真菌药的欲望越强，跟中国人一样，加拿大医生也这样。但为什么病情重就一定是感染？我如果出门被车撞了，照样可以休克、器官衰竭，跟感染有什么关系？一点关系都没有！所以‘病情重就一定是感染、一定是耐药菌感染’的概念，是要扔掉的。

按照这样的想法诊断感染，准确性是 54%—— 什么意思？比如济宁市第一人民医院 ICU 谢主任有个病人，让我去会诊判断是不是感染，我跑过去花两小时看完，给个诊断，这准确性和‘拿钢镚儿抛，正面是感染、反面不是感染’是一样的，50% 左右，别乐，就是这意思。所以别以为你判断的感染就一定是感染。

即便看指南，也有证据说明：按指南诊断耐药细菌感染，或者区分耐药菌是感染还是定植，敏感性虽然高，但特异性极差，最高不超过 40%。所以回过头来说，刚才《柳叶刀》那篇外科 ICU 的研究，为什么积极用抗生素病死率反而高？作者自己在讨论里写：或许在最初两天到三天内，对没有感染的病人用无效的抗生素，带来的风险超过了获益 —— 比如现在大家感兴趣的肠道菌群紊乱等等。而且有足够多的证据说明，对没有感染的病人长时间用抗生素，其实伴随着病死率增加，而不是降低。

那回到最开始的两个病例：第一例是社区获得性肺炎合并肝脓肿，这样的病人不需要鉴别诊断，95% 是肺炎克雷伯菌，而且这时候的肺炎克雷伯菌通常对普通三代头孢菌素敏感，选择抗生素根本不是问题，不需要覆盖耐药阴性杆菌、耐药阳性球菌，更不可能是真菌。第二个病人是社区获得性肺炎，头孢曲松治疗五天无效，这时候只需要经验性覆盖非典型病原体，无论用大环内酯类还是呼吸道喹诺酮类就 ok 了 —— 中国指南、美国指南、英国指南都这样，没必要经验性覆盖耐药阴性菌、耐药阳性菌和真菌，除非你有足够多的证据说明是这些病原引起的。

所以我觉得，作为临床医生，我们有的时候把感染看得太简单了：总觉得这人是感染，病人病情一加重就觉得是感染引起的。我们想一想，有多少 ICU 的病人，你一边减呼吸机条件（说明呼吸功能在改善），一边说他出现了新的细菌性肺炎，还要使劲打‘肺里的致病微生物’—— 这其实是不对的！你有可能让一个重症肺炎病人同时呼吸功能逐渐改善吗？绝无可能！难道不是这样吗？刚才刘老师提的病例，肺里连浓痰都没有，用泰能和万古有什么用？泰能和万古打的不是化脓性细菌吗？如果病人连脓性气道分泌物都没有，凭什么是这俩药能治的病？这是不对的。

所以我自己的理解是：更多的时候我们需要思考，而不是‘培养出什么就治什么’，不是形成固定思路 —— 对所有人都是‘阴性杆菌 + 阳性球菌 + 厌氧菌 + 真菌’。如果所有感染病人都按这个思路治，医生的价值就没有了，不需要医生了。没有脓性气道分泌就打细菌、没有充分引流感染灶就使劲用抗生素解决问题，这些都是错误的概念。

其实我们更多时候把感染当做‘垃圾筐’：找不出其他原因，就说这人多半是感染；偏偏这时候上级大夫也很少提不同意见，因为他也是这么想的。所以为什么那些貌似正确的经验性抗生素策略，在临床研究中得不到验证？问题更多出在‘我们怎么诊断感染、怎么判断病原微生物’上。

我不要求一小时之内就把经验性抗生素用上 —— 那样的话，一定是用固定方案‘1+2+3’给所有病人用；宁可花更多时间了解病人的特征、临床表现，判断这个病人可能的病原微生物和其他病人有什么不一样，我的经验性抗生素应该覆盖哪一些、而不是其他病原，把时间花在这上面，才是正确的做法。

我想跟大家说的是：重症感染的诊断其实是有问题的，我们自己想一想就知道 —— 我们诊断了太多的感染，把太多不是感染的病人归为感染。抱歉的是，我很难给大家一个公式，说‘什么加什么等于感染’‘什么加什么等于某类感染’，这个很难。抗生素是双刃剑，刚才院长也提到了，所以抗生素不是什么时候都能用来治‘发烧加白细胞升高’的，谢谢大家。”

核心观点：重症感染抗生素治疗需摒弃 “全覆盖、重锤猛击” 的固定思维，聚焦 “最可能病原”，优先明确诊断而非盲目用药。

1. 《柳叶刀》外科 ICU 抗生素策略对比

2. 社区vs医院获得性MRSA对比

1.诊断优先于用药：无脓性分泌物、无明确感染证据时，不盲目启动广谱抗生素（避免 “垃圾筐” 思维）；

2.病原 “抓重点”：放弃 “覆盖所有病原” 的幻想，聚焦 “最可能病原”（如社区肺炎先考虑敏感菌 + 非典型病原体）；

3.抗生素是双刃剑：避免 “重锤猛击”，警惕耐药菌、二重感染、肠道菌群紊乱等危害，动态调整方案。