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伤寒论(学习笔记32)——胡希恕和李冠杰

  • 2026-02-07 21:42:43
伤寒论(学习笔记32)——胡希恕和李冠杰

第32条

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
胡希恕：葛根汤的应用不止是（上条）这么一个狭窄的问题，（这一条）就把它的面扩展了。他这个“必自下利”是个倒装句，他本来应该这个样子来看：“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。这个太阳阳明合病不一定下利，如果他下利的话，可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的，他是自下利。那么怎么叫做阳明合病呢？它是同时发作的太阳病，而又有下利，下利属于里呀，这个里就是胃肠之里呀。那么胃肠之里，阳性证就是阳明病，阴性证就是太阴病。那么这个他用葛根汤了，他是一种阳性证。他所以叫作太阳与阳明合病，就是这个里阳证与这个表阳证同时发作。那么，在这个书里头他有两个合病与并病的分析。就是表病与里病同时发作，这叫作合病。如果先有表，由表传里，表没罢，里病也生了，这叫作并病，就是前一个病并到后一个病而发病，那就是并病。同时发作的那就是合病，这个是同时发作，就是说他既有表证又有下利的里证，所以他叫作太阳阳明合病。那么这种合病也是变化多端呀，如果自下利，这个用葛根汤主之。这个大家要注意，我们在临床上这是常遭遇。这个下利是一个病，这个下利以太阳里反应出来了，说明这个病有从表解的机会啊。
所以中医讲辩证呀，不是我们说用葛根汤就治下利，我们不要这样看，他是下利而现表证的话，如果无汗，可以用葛根汤。他这个病呀，我们头前讲太阳病，这个病，这种机制，在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗，所以才发生太阳病，古人管他叫合病，其实就是表证。为什么用葛根汤呢？葛根这个药呀，我们方才讲一面，有解肌的作用，同时它有治下利的作用。那么当然是，你用其它的发汗剂就是不如葛根了，因为葛根同时有作用于下利，这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概葛根汤。要是有汗呢？大概是用桂枝汤了，我们后头有，所谓“太阴病脉浮者可以发汗，宜桂枝汤”，跟这个可以同时互参，我们讲到那时再说吧，现在不要说的太多了。那么这一段呀，主要讲的是这个下利而现太阳病的话，宜发汗为主治，用葛跟汤，古人管他叫作太阳阳明合病。这个“必自下利”呀，不要这样来理解，说太阳阳明合病一律得下利，这是不对的。你看这第二段，他自己就说了。
李冠杰：这个条文呢，也是一个顶格排版的条文，在《康平本》里边。
下面我们解读一下：
首先就是“太阳与阳明合病”，那么这里就是出现了一个概念“合病”。这个合病呢，合病、并病这都是经方理论里面的一个特殊的概念。那么两种不同类型的疾病同时发作，就为“合病”。那么要如果说有先有后，也就是说二种类型的疾病，比如说太阳病先发作，后来呢慢慢呢又出现了少阳病，那么这就是一个“太阳少阳并病”，这就是并在一块了。实际上从它这些概念对于治疗没有任何影响。你并病也好合病也好，你表现为什么方证，就用什么方子来治，一个方子治不了就合方。但是呢他是为了一个是论述的方便，再一个呢就是他在揭示给读者，揭示疾病发展变化的一个规律，这是一个合病的问题。再一个就是这儿有一个“太阳与阳明合病”嘛，那么这儿的“太阳病”，那么在这个地方应该是，它就是单指阳性表实证里的葛根汤证，它就是指的这种。这儿呢应该是就不包括表虚证，如果说有表虚证的话，那就是另外的问题，那是桂枝加葛根汤证的问题。那么这儿所谓的“与阳明合病”，那么这个“阳明病”，我们后边呢有专门的阳明病那么一篇，来专门的论述阳明病。但是这个地方用了阳明病，实际上它是有所指，那么它指的是什么？它指的是下利一证。就是说因为这儿出现了一个特殊的症状，就是下利，但是这个下利这个症状啊，它应该是一个里证，所以说它这个地方特别说了一个和阳明，就把它点明了就是指的下利说的。这个下利你看看嘛，它就是一个里证，那么尽管这个地方把它指出来了，你再去看后头方剂，再整体读原文，它这个地方事实上，它这个阳明病的重点不是来界定这个下利就是阳明下利，不是那个意思，后边咱们再具体的看。下边呢是“必自下利”，那么这个“必自下利”在这儿应该怎么理解呢？应该理解成如果出现下利，或者说按我们今天的话说，如果出现下利的话。这个“必”字在这里我们把它理解成如果。但是这个字呢，大家想可能会这个必跟如果之间似乎是…，但是你从它这个条文，前后条文对照和这个整个的方剂各方面，我们从各个因素来看，这个“必”字绝对不会是必须或必然的意思。这不能是这个意思，因为下边那一条啊，又出了一个“不下利”，同一个方证要如果出现，它又说了一个“不下利”，而且在临床当中啊，葛根汤证不出现下利的情况有得是。那么刚才我们那个统计资料里边也说了，那个163例里边纪录有下利的只有十几例嘛，不下利的有得是。所以说这个地方呢不能这么去理解。而且经方里边好多这个必字都应该这么理解，不能把理解成必然会的那个意思。
那么这一条的…这一条呢有一个，应该说有一个比较特殊的意义。那么我们呢从三个小的方面去看看它这一条的那个，他只所以写那么一条，他有他的用意的。第一个就是告诉读者，如果葛根汤证出现下利的话，不要再以里证论治，唉，这就是我们刚才说的它为什么说阳明病啊，明确地告诉你，你看啊，这个下利就是一个里证，肯定是一个里证了，只所以说是一个阳明病呢，我们后边还会说，它也有所指。为什么它不说太阴病啊？因为这是一个热性的病。所以说呢，它用了一个阳明病，非常含蓄。那么它的真实意思却是要说什么？在葛根汤证的情况下出现的下利，你不用把它辨作里证，它葛根汤就可以治了，这是一层意思。
另外一个，它来界定疾病的性质。这个明确葛根汤证所…，其实这也是一个临床规律，在葛根汤证但见的这种下利，也就是说和葛根汤证同时出现的这种下利，常常都是热性下利，它给你定一个性。所以说这个阳明病在这儿就起这个作用的。第三一个，它给总结一个规律性的东西。那么也就是说葛根汤证容易发现，容易同时发生热性下利，这是一个规律性的比较。而且呢，你看咱们在临床当中，凡是患葛根汤证，要如果说同时又出现了比如说理中汤证的那种虚，里虚寒的那种下利的可能性就不大，恐怕这样的医案我们很少能见到。当然要如果说，它确确实实是你辨证正确的话，它确确实实那样，你也得那么治。但是它出现的这种机率非常得低。因为要如果说真正的里虚寒证的那种程度的话，恐怕用葛根的，出现葛根证的机会就少了。
其实我们要如果说再展的宽一点的话，这个下利跟表证同时出现下利的，不仅仅是葛根汤证，你像桂枝汤证它也可以，它也可以见到下利。但是那个下利就略微的偏于寒了，主要是虚，里虚有略微的偏于寒。还有一个更明显的就是桂枝人参汤证的那个下利，桂枝人参汤证就是里虚寒为主了,表证为辅。那个表证是个次要的，里虚寒很重的，到了完谷不化那种程度。所以说要是这样看葛根汤，跟葛根汤同时出现的下利多都有热性下利。
那么我们把这一条也做一个小结：
如果单纯的葛根汤证同时出现下利的话，多属于热性下利，也是葛根汤主治之证。不要误辨为其他类型疾病而妄加治疗。这样呢，如果说我们用我们今天的话，这样把它说出来，这个条文里边就比较明确了，不用拐那么多，就是不用去，再去拐那么多的弯。这是第32条。
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