刘渡舟的《新编伤寒论类方》书上面选了《普济本事方》里面的一个医案。先跟大家说下《普济本事方》这本书，它是宋朝许叔微撰写的，是一部临床实用方书。“普济”的意思是普遍救治，“本事”不是咱们现在说的“本领”，而是指亲身经历、亲试有效，所以《普济本事方》就是许叔微通过自己亲身试验、验证有效的经验，整理成的一部能普遍适用于临床救治的方书。
再说说刘老书中选的这个医案。
记录是这样的：我记得曾经有个亲戚得了伤寒病，症状是身热、头痛、没有汗，而且四五天没大便了。我问了一下具体情况，发现之前已经有医生来给他看过了，开的大黄、厚朴、芒硝这些药攻下。我赶紧说，先等一下，让我再仔细看看。我诊察后发现，患者脉象浮缓，躺在密室里，说自己怕风。我跟患者家属说，他的表证这么严重，虽然好几天没大便，但肚子不胀，也没有其他不舒服的地方，为什么要急于用攻下的药呢？仲景在《伤寒论》里早就告诉我们，太阳阳明合病或者并病，必须先把表证治好，表证解了之后才能用攻下的方法。要是不这么做，病邪就会趁虚侵入体内，可能发展成结胸，或者变成协热利，那就更麻烦了。
我说完这些，就给患者开了桂枝麻黄各半汤，吃完之后又用了小柴胡汤。后来患者渐渐出了汗，大便也通了，病就痊愈了。
问：为什么用桂枝麻黄各半汤，然后又用小柴胡汤，这个好像不理解哦？
答：这个医案核心是先解表、再和里的思路，我帮你拆解一下，就容易理解了。（注意这里的措词，是和里，不是攻下）
1. 第一步：用桂枝麻黄各半汤的道理
患者初始症状：身热、头痛、无汗、大便不通四五日，但腹不胀、别无所苦，脉浮缓、恶风。
关键判断：脉浮缓、恶风是太阳表证未解，虽然有大便不通，但腹部不胀，说明没有明显的阳明腑实证。如果此时贸然用大黄、朴硝攻下，会导致表邪内陷，变成结胸或热利。
治法选择：桂枝麻黄各半汤是为“表郁轻证”而设，它能小发其汗，既解太阳表邪，又不会发汗太过。这遵循了仲景“表证未解，不可攻下”的原则，先把肌表的邪气透出去。
2. 第二步：继用小柴胡汤的道理
邪气的传变：表邪得汗后虽解，但部分邪气可能顺势传入少阳，或患者本身就存在少阳枢机不利的基础。
小柴胡汤的作用：它是和解少阳的主方，能调和表里、疏通三焦。当表邪解除后，用它可以清解余邪、调畅气机，使三焦通畅，津液得以布达，大便自然就通了。
医案结果：“漐漐汗出，大便亦通而解”，正是小柴胡汤调和气机、津液得布的体现，并非直接通下，而是通过和解来达到通便的效果。
3. 整体思路总结
这个医案体现了中医“先表后里” 和 “因势利导” 的原则：
先解表：用桂枝麻黄各半汤解决太阳表证，避免邪气内陷。
再和里：用小柴胡汤和解少阳，调畅三焦，使津液运行正常，大便自通。
简单来说，就是先把“门口” 的邪气赶走，再调理 “屋里” 的气机，这样一步步解决问题，而不是一开始就用猛药攻下。
问：先表后里可以理解。首先，患者除了大便不通以外，也没其他很严重的里证，所以先表后里没问题。但是他的表证，身热、头痛、无汗、恶风，这个何以见得就是表郁轻证呢？患者卧密室中，还怕风，看起来还比较严重啊，为什么用桂枝麻黄各半汤呢？
答：这个问题问到点子上了，这正是这个医案的精妙之处。我们可以从症状、脉象和仲景原文三个角度来拆解。
1. 为什么判断是 “表郁轻证”，而非重症
①症状上的“轻”。患者虽有身热、头痛、无汗、恶风，但没有出现“身痛如被杖”“烦躁” 等太阳伤寒重症表现。更关键的是，他的 “恶风” 是在密室中仍自觉恶风，这提示是表邪闭郁、卫阳不宣，但并未到 “恶寒甚、身剧痛” 的程度。这种 “恶风而不剧、发热而不壮” 的状态，正是表邪久郁不解、邪势已减的表现。
②脉象上的“轻”。医案里明确写了“脉浮缓”。太阳伤寒重症的脉象是 “浮紧”，而 “浮缓” 说明寒邪已略有化热或邪气已衰，肌表的拘急程度减轻。这符合《伤寒论》中 “脉浮缓” 为表邪不盛的判断依据。
③病程上的“轻”。患者虽“大便不通已四五日”，但腹不胀、别无所苦，说明里气未实，没有形成阳明腑实的里证。表邪持续不解但并未内传成里证，也说明邪气的力量并不强，只是郁在肌表不得散。
2. 为什么用桂枝麻黄各半汤
①对应《伤寒论》原文。《伤寒论》第 23 条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”这个医案中的患者，正是 “太阳病八九日，表邪未解、邪势已缓” 的典型情况。
②方义的针对性。桂枝麻黄各半汤是桂枝汤与麻黄汤的各半量合剂，作用是小发其汗。它既不像麻黄汤那样峻汗伤阳，也不像桂枝汤那样只调和营卫，而是针对“表邪郁而不解、但邪势不盛” 的状态，用轻微的发汗力把郁在肌表的邪气缓缓透出去。如果用麻黄汤峻汗，会因邪气已衰而伤津耗气；用桂枝汤又力量不足，无法透达郁邪。所以这个方是精准的选择。
3. “卧密室中” 的深层含义
患者躲在密室里，看似怕冷严重，其实恰恰说明他的恶风是卫阳被郁、不能温肌的表现，而非寒邪极盛。如果是太阳伤寒重症（麻黄汤证），患者会“恶寒甚、欲近衣”，但不会刻意躲在密室里。这种“卧密室” 的行为，反而提示了邪气虽郁但并不峻猛，只是卫阳不得宣发的一种 “怯弱” 表现。
问：前面医者用大黄、朴硝去攻下，我觉得也有道理啊。假如是我去看这个病的话，我可能不会想到用桂枝麻黄各半汤。
答：你这个感受非常真实，很多初学者甚至有经验的医生，都容易被“大便不通” 这个症状牵着走，第一反应就是用通下法，这也正是这个医案能流传至今的警示意义。我们可以从几个层面来拆解这个问题。
1. 为什么前面医者用大黄、朴硝是错的？
首先，忽略了“先表后里” 的原则。《伤寒论》明确提出：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”这个患者虽然大便不通，但腹不胀、别无所苦，说明没有阳明腑实的典型指征（如潮热、谵语、腹满痛），只是表邪未解，津液不能下达肠道导致的 “传导不畅”。此时攻下，会导致表邪乘虚内陷，变成结胸、热利等变证，医案里也明确说了 “邪乘虚入，不为结胸，必为热利也”。
其次，混淆了“大便不通”的成因。大便不通有很多种原因，并非都要用大黄、朴硝：
阳明腑实（燥屎内结）→ 用承气汤类攻下
津液不足→ 用增液汤类润下
气机不畅→ 用柴胡类方调畅气机
表邪未解、津液不下→ 用解表方，表解则津布便通
这个患者属于最后一种，所以攻下是“治标不治本”，甚至会引邪入里。
2. 为什么你不会第一时间想到桂枝麻黄各半汤？
这是非常普遍的，主要有两个原因：
首先是症状的迷惑性：“大便不通” 是一个很显眼的症状，容易让人优先关注里证，而忽略了 “脉浮缓、恶风、无汗” 这些表证的关键信息。
其次是对“表郁轻证”的陌生感：桂枝麻黄各半汤针对的是“表邪久郁、邪势已缓”的轻证，不像麻黄汤、桂枝汤那么常用，所以在临床中容易被忽略。
3. 这个医案给我们的核心启示
它提醒我们，中医看病不能“见症治症”，而是要抓病机、辨表里、明先后。
先判断：是表证为主，还是里证为主？
再分析：大便不通是因为里实，还是因为表邪未解、津液不下？
最后决策：遵循“先表后里”的原则，表解则里自和，大便自然就通了。
问：这个案例为什么用了桂枝麻黄各半汤解表以后还要用小柴胡汤？我没看到小柴胡汤的表现啊。
答：你这个问题非常敏锐，这个医案里确实没有直接写出小柴胡汤的典型“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕” 等少阳症状，这正是它的精妙之处，我们可以从三个层面来理解：
1. 从 “邪气传变规律” 来看
太阳表邪经发汗后，虽大部分解除，但余邪最易顺势传入少阳。这是《伤寒论》中“太阳→少阳→阳明” 的经典传变路径。
患者已“大便不通四五日”，说明邪气在肌表郁闭较久，表解后气机可能仍有不畅，三焦津液输布未完全恢复。小柴胡汤能调和少阳、疏通三焦，防止余邪内陷，起到“截断病势” 的作用。
2. 从 “小柴胡汤的拓展应用” 来看
小柴胡汤并非只用于少阳证，它的核心作用是和解表里、调畅气机、疏通三焦。
当表邪初解，里气未和时，用它可以调和全身气机，使津液得以布达肠道，大便自然通畅。医案中“漐漐汗出，大便亦通而解”，正是小柴胡汤调畅三焦、津液得布的结果。
《伤寒论》中也提到小柴胡汤有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解” 的效果，这与本案的治疗反应完全吻合。
3. 从 “医家的用药思路” 来看
这是一种“先解表、再和里”的稳妥策略：
第一步用桂枝麻黄各半汤解决表邪，避免了“表未解而下之”的错误。
第二步用小柴胡汤，是为了巩固疗效、调和余邪，防止邪气残留或再次传变。
这种“两步走”的思路，体现了宋代医家对仲景学说的灵活运用，不局限于“见少阳证才用小柴胡”的刻板思维，而是着眼于整体气机的调和。
问：那有些什么情况会没有少阳证也用柴胡汤呢？
答：无典型少阳证却用小柴胡汤的情形（小柴胡汤的拓展应用场景清单）：
1. 表解后调和余邪，通利大便
适用情况：表证初解，但津液未布、气机不畅，出现大便不通、腹不胀、无潮热谵语。
医案对应：就是咱们刚才讨论的《普济本事方》案例，用小柴胡汤调畅三焦，让津液下达肠道，达到“津液得下，大便自通” 的效果。
核心机理：小柴胡汤疏通三焦气机，促进津液正常输布，而非直接通下。
2. 外感病后期，余热未尽
适用情况：感冒、流感等发热已退，但仍有低热不退、乏力、食欲不振、口苦咽干。
典型表现：无明显少阳主证，但整体状态偏弱，正气未复、余邪未清。
核心机理：小柴胡汤既能清解余邪，又能扶助正气，调和表里，防止病情迁延。
3. 肝胆气郁导致的杂病
适用情况：如慢性胆囊炎、慢性胃炎、乳腺增生等，表现为胸胁胀满、嗳气、情绪不畅，无典型少阳证。
核心机理：小柴胡汤是调和肝胆气机的基础方，能疏利肝胆、调畅脾胃，改善全身气机紊乱。
4. 经期感冒或外感合并情志问题
适用情况：女性经期感冒，或感冒期间伴随烦躁、失眠、情绪波动。
核心机理：小柴胡汤能和解表里，同时兼顾调理肝胆情志，契合“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之” 的原文思路。
5. 体质性 “少阳体质” 的调理
适用情况：平时容易口苦、咽干、头晕、胸胁不适，情绪敏感，无急性病发作。
核心机理：小柴胡汤可作为体质调理方，长期服用能改善少阳枢机不利的体质状态。
2026.1.23
