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《伤寒论》第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
本条通过两个假设情景，阐述了阳明病可下之证的复杂辨识过程。
原文释义
第一段：脉弱腑实轻证之试探微和法
“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，”
· 得病二三日：病程尚短。
· 脉弱：
此非虚证之弱，乃与阳明实热之洪大、沉实脉相对而言，指脉来虽实但力不足。提示正气不足，或邪结未深。
· 无太阳柴胡证：
排除太阳表证与少阳病。
· 烦躁，心下硬：
“烦躁”为里热扰心；
“心下硬”指胃脘部按之硬满，是阳明腑实初结，气机壅滞之征。
· 至四五日，虽能食：
病程稍进。 “能食”说明胃热消谷（胃强），但腑气已滞（心下硬），形成“胃强腑实”之势。
· 以小承气汤少少与，微和之，令小安：
虽有可下之证（心下硬、烦躁），但因 “脉弱” 且结未坚，故不可峻下。
只宜用小承气汤，且少量服用 ，取其轻下热结、行气消痞之功，旨在稍稍调和胃腑之气，使患者烦躁、痞硬稍得缓解（令小安），同时作为 “诊断性治疗” ，观察药后反应以判断病势。
第二段：燥结未成与已成之鉴别及峻下确证法
“至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
· 至六日，与承气汤一升：
承上段。若微和之后，病未痊愈，至第六日，仍见腑实之证，可酌情增加小承气汤用量至一升，继续通腑。
· 若不大便六七日，小便少者：
患者多日不大便，且“不能食”（腑气壅塞甚），似乎当用大承气汤。但关键在 “小便少” 。
小便短少，说明津液未大量偏渗膀胱，尚有部分能还流于肠，肠道因此并未完全干结。
· 虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬：
这正是“小便少”导致的结果。大便只是前头部分干硬，后部仍是稀溏的。此属 “燥结未全成” ，是湿热或寒湿夹杂，或津液分布不均之象，非纯属燥屎。
· 攻之必溏：
若误用大承气汤攻下，必致大便溏泄不止，徒伤脾胃阳气，而燥结未必去。此为 “误下” 之戒。
· 须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤：
必须见到 “小便利” （尿量增多、通畅），表明津液已不能回流入肠，全身津液偏渗膀胱，肠道因而彻底干燥。同时，大便 “完全干硬”（屎定硬） ，无初硬后溏之象。二者兼备，“燥屎已成” ，方可放胆使用大承气汤峻下热结。
思辨
· 动态观察与阶梯治疗：
从“少少与”小承气汤“微和”，到“与承气汤一升”，再到确证后“宜大承气汤”，展示了根据病机演变，逐步升级治法的完整流程。
· 鉴别诊断之要：
“不能食”一症，需辨是腑实壅塞（可伴苔黄燥、腹满痛），还是中焦虚寒（可伴苔白滑、腹满喜按）。本条结合“小便少”与“初头硬，后必溏”，巧妙地将“不能食”引向未全燥结或夹湿之辨，排除了纯虚寒证。
