桃仁承气汤学习笔记(一)

桃仁承气汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的蓄血病方，传统的泻下逐淤方，具有治狂乱、下淤血、通大便等功效。现代研究提示能降低血黏度、抗凝血、改善微循环、降血脂、降血糖、抗缺氧、解热、泻下等。适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。桃核承气汤证以少腹急结、其人如狂为表现特征，多见于泌尿生殖系统和精神心理疾病。

经典配方：大黄四两，桂枝二两，甘草二两，芒硝二合，桃仁五十个

推荐处方：大黄15克，桂枝15克，甘草5克，芒硝10克，桃仁15克

方剂解构：桃仁承气汤的药材组合是桃仁、大黄、甘草、芒硝、桂枝。也就是说，桃仁+（调胃承气汤）+桂枝。桃仁具有轻微的泻下作用，对于改善所谓“瘀血”的基本病态非常重要。通过将桃仁的特殊作用与调胃承气汤的特殊泻下作用相结合，再加上桂枝的镇痛作用或抑制上冲的作用，形成了桃仁承气汤。从药材组合可以看出，其基础是调胃承气汤，并强调了桃仁的特殊作用。矢数道明说，桃仁主治实热之血证，配桂枝去下腹之瘀血，治疗血行障碍；桂枝与甘草相伍引上冲之气下行；大黄、芒硝泻实热，并诱导上冲之气下行。

大黄甘草基：大黄具有泻下作用，将大黄与甘草一起煎煮可以使泻下作用变得温和。大黄甘草基对于无恶寒仅有发热，且胃肠功能失调，如便秘或腹胀甚至出现谵语的情况有改善作用。吉益东洞认为，大黄甘草汤证是"大便秘结而急迫者"。"急迫"是指腹部的肌肉紧张，以及患者排便艰涩而不畅。《金匱要略》中有"食已即吐者，大黄甘草汤主之。"此属大肠不通，热壅于上而呕吐。要注意的是，病邪如果停留在消化道的上部是不能使用大黄甘草汤进行泻下的。

桂枝甘草基：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。桂枝甘草基与汗液调节有深度的关系，在康治本中，一共有7个发汗的药方，即桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤和青龙汤，他们具有共同的药基，就是桂枝甘草基。

大黄甘草芒硝基：大黄芒硝甘草汤即调胃承气汤，是在大黄甘草汤证的基础上形成的，即调胃承气汤是大黄甘草汤证而更实者。吉益东洞说，大黄虽为泻下药，然对于大便燥结之结块，难以奏效。故欲达此目的，不得不配用兼有泻下，溶解二作用之芒硝，所以桃人承气汤，大黄牡丹汤，大承气汤并用此二药。虽然仅用此二药实，泻下作用过于峻烈，不适于衰弱病者，则复加用甘草，以减其锐气。

大黄桃仁基：主治少腹硬满疼痛。大黄能逐淤通经，桃仁擅破血行瘀，二者配伍可增强化淤效果。另外大黄苦寒能清热泻火，通便导滞，桃仁润肠通便，辅助大黄推陈致新，两者组合还有清热泻下的作用。加水蛭，治发狂，方如抵挡汤、抵挡丸；加蛰虫，治经水不利，方如下淤血汤。

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及桃仁承气汤的条文主要有：

第31条：太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。但少腹急结者，与桃仁承气汤。

《宋本伤寒论》涉及桃仁承气汤的条文主要有（部分）：

第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

“热结膀胱”，又称为“太阳蓄血证”，膀胱，泛指小腹部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位，又指病性，即邪热结聚于少腹下焦部位。也是说，盆腔内有炎证。

"少腹急结",少腹、小腹，以及下腹，都是近义词。少腹急结者，为淤血证的腹证，多于左侧髂骨窝向髂骨结方向切之，并迅速移动，此时患者会诉跳跃性疼痛，严重者会屈膝而诉痛。

小腹急结这一桃核承气汤腹证，表现于男子者较少，多见于妇人。在妇科疾病，如月经不调、子宫附件疾病、歇斯底里证等，出现频率很高。患者多数有便秘习惯、腹部有弹力而充实，即为所谓之实证。脉象也是有沉的倾向，且有力。

“如狂”，好像发狂似的精神烦躁状态，不到发狂的程度，是比烦躁严重的状态。出现这种状态，说明中枢神经系统的功能已经发生障碍。当血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血时，血液会发生溶解、吸收、引起血氨升高，这是造成如狂、发狂的重要原因。

“血自下，下者愈”，血，不是新鲜血液，而是指脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等。下血，是指从阴道、肛门、尿道排出的脓血,具有引流的作用，所以才能下血则愈，这是自愈的机转。“下者愈”的另一层意思是需要用药物治疗，使体内的淤血从阴道、肛门、尿道排出。

使用桃仁承气汤时，还要注意“气上冲”的桂枝证。气上冲的桂枝证，除了指患者自我感觉到腹中有气上冲之外，更多的是指患者有皮肤病、头晕、剧烈头痛、面红、如狂、呕吐等上逆甚的症状。皮肤病的分布区域趋向于面部，以及面部潮红也应该是气上冲的一种表现；剧烈头痛并且认识不清，也是桃仁承气汤证中气上冲桂枝证的临床表现之一。

胡希恕老师说，“热结膀胱”不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，只是就部位说的。瘀血证常在少腹这个地方，因为人是站立的，液体的东西都就下，尤其咱们现在说的瘀血、西医所说的血栓这类，这类的东西最常结在腹骶。所以腹骶盆腔这个地方，解剖生理学就有，静脉网非常丰富，所以说血室就在那一点，当然女人指子宫了，男人就指那个膀胱与大肠夹的那个地方。所以热结膀胱呀！不是膀胱里面有，这个病不是在膀胱里，现在咱们有人说病太阳之腑，这是瞎闹，膀胱一点都没病，说桃仁承气汤证是太阳之腑有病了，简直就是瞎胡扯。

陆渊雷说，桃核承气汤，即调胃承气汤加桃仁、桂枝也。桃仁主瘀血血闭，有润下杀虫之效，自是方中主药。其用桂枝，似与病情无当，其实治冲逆而已。桂枝之用，非为解外，非为通瘀，特为冲逆耳。虽然，血瘀则何以致冲逆？盖人体排泄之通例，若所排者为气体，则宜上出，为液体，则可上可下（或发汗或利小便），为固体，则宜下出。古人熟谙此种机转，故有升清降浊之喻。血之为物，固体成分本自不少，及其凝而为瘀，则液体亦成固体矣，是以正气驱瘀之趋向，常欲使其下出。驱之不下，则反而为上冲。下降则瘀去而病除，上冲则瘀不去而病不解。由是言之，桃核承气证之冲逆，瘀血未能下降之候也。

大冢敬节说，这里所说的膀胱，并不是现在解剖学上膀胱的意思，而是指膀胱所在的下焦。这里将热邪集结表现为热邪结于膀胱。本条论述太阳病之热与血互结而成瘀血证者，这样的患者如果有外证时，首先治疗外证，其后使用桃仁承气汤攻其瘀血。对于外证治疗，有观点认为应当使用桂枝汤，但考虑此处未言表证而云外证，则可认为该场合也宜用小柴胡汤。 如果此时的瘀血证患者，具有头痛、胸胁苦满、目眩、口苦、耳鸣等症状，可认为其外证未解，应当首先用小柴胡汤治其外证，再攻其瘀血。当然，有表证时不可使用桃仁承气汤是根据有表证而不可攻下原则而来，这一点很清楚，此时应当先以桂枝汤治表证，然后用桃仁承气汤攻之。小腹急结这一桃仁承气汤腹证，表现于男子者较少，多见于妇人。在妇科疾病，如月经不调、子宫附件疾病、歇斯底里症等，出现频率很高。患者的多数有便秘习惯、腹部有弹力而充实，即为所谓之实证。脉象也是有沉的倾向，且有力。

《宋本金匱要略》无关于桃仁承气汤汤的主要条文。